肾功能不全病人麻醉PPT课件

贫血 和 AV 分流
血流动力学：高排低阻 循环储备受损
心肌缺血
尿毒症性心包炎，心包填塞 心功能不全
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系统回顾 —— 呼吸系统
早期肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降 气促，代偿代谢性酸中毒 尿毒症性肺
胸片：以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影 病理：肺水肿 肺毛细血管通透性增加 PCWP增加
T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP170/95mmHg，Wt 70Kg
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术 前 检 查
心电图：大致正常心电图。胸片：心肺膈无异常。 血常规：Hgb：108g/L 生化：Cre：631 Urea：11.01。 出凝血：PT ：11秒 APTT：41.6秒
CT：1、胆囊炎，胆囊结石；胆总管扩张 2、双肾囊肿，肾皮质变薄，肾皮质不全？
Hypertensive nephrosclerosis
bidirectional relationship between BP and renal disease
Glomerular disease
nephrotic nephritic
Interstitial diseases of the kidney Vascular diseases of the kidney Inherited kidney diseases
尿毒症性胸膜炎
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系统回顾 —— 血液系统
贫血
正细胞正色素性贫血 肾生成EPO减少 骨髓抑制 RBC寿命缩短 胃肠道慢性失血
尿毒症性凝血病
血小板功能异常
出血时间延长
血小板凝集功能受损
血栓形成倾向
动静脉内瘘易阻塞
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系统回顾 —— 代谢和免疫系统
淋巴细胞趋化性和免疫球蛋白反应性受损
易感染
尿毒症分解代谢效应
伤口不愈，瘘，褥疮
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系统回顾 —— 消化系统
表现最早、最突出
厌食，呃逆，恶心，呕吐 自主神经系统病变 胃排空延迟
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Systemic Manifestations of Renal Disease
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麻醉前评估 —— 系统回顾
Systemic disease processes affecting multiple organ systems
基本代谢受影响 麻醉药物的异常作用，多器官功能 不全，替代治疗以及移植相关的特 殊问题等等
肾功能不全病人手术的麻醉1例
哈励逊国际和平医院麻醉科 齐文辉
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病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ历 回 顾
患者李某某，女，58岁。主因腹痛半月入院。 拟行：胆囊切除术+T管引流术。 既往病史：既往“慢性肾衰竭”病史10余年，定期行透析治疗，最高可达 “170/100mmHg”，胆囊结石病史5年。 入院体检： 听诊双肺呼吸音粗，无干湿罗音 ，腹部平坦，腹软，上腹压痛明 显，“墨菲征”阳性。
高分解代谢, 酸中毒
保钾利尿剂 输注RBC
→ 急速致命的高钾血症
高镁血症
肌无力, 对肌松药敏感
低镁血症
Associated with hypokalemia, ventricular irritability
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系统回顾 —— 电解质紊乱
高磷血症
骨钙沉积增加 ，低钙血症 肾合成 vitD 减少
A challenge to
anesthesiologists
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系统回顾 —— 水和酸碱平衡紊乱
无尿患者
只有不感失水 (500ml/day) 钠摄入过量 – edema, hypertension 水摄入过量 – hyponatremia
多尿患者
尿浓缩功能障碍 急性失水 – hypovolemia
高血糖，高甘油三酯血症
外周胰岛素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低
蛋白质 营养不良 (kwashiorkor, hypoalbuminemic malnutrition)
蛋白饮食限制，长期蛋白尿
CAPD蛋白丢失 (经腹膜10-40 g/dl)
低蛋白血症，低胶体渗透压
周围组织水肿，肺水肿
急性肾功能不全
各种原因引起肾功能急骤、
进行性减退出现的临床综合征
慢性肾功能不全
指所有原发病或继发性慢性肾脏疾病所致进行性 肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成 的临床综合征
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肾功能减退分期
肾贮备力下降期（肾功能不全代偿期）
Ccr > 50%
氮质血症期（肾功能不全失代偿期）
临床诊断：胆囊炎并胆囊结石 慢性肾衰竭 高血压病
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手 术 经 过
麻醉诱导：Sev 5% 顺式阿曲库铵 15mg 芬太尼 0.2mg 麻醉维持： Sev 4% 瑞芬太尼 300~400ug/h 间断肌松 iv 麻醉苏醒：停Sev 15min有自主呼吸， 停20min拔管
4
思
术前准备
考
麻醉方案
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肾功能不全
代谢性酸中毒
代偿性呼吸性碱中毒 Shock, diarrhea, or hypercatabolism (sepsis, trauma, steroid therapy) → Profound metabolic acidosis
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系统回顾 —— 电解质紊乱
细胞外钾
Maintained in narrow range (3.5 to 5.0 mmol/L) 高钾血症（or低钾血症）临床和ECG 表现更取决于钾流量
Ccr 25-50% sCr < 221µmol/L
肾功能衰竭期 尿毒症早期
Ccr 10-25% sCr 221- 442 µmol/L
终末期肾病 尿毒症晚期
Ccr <10% sCr > 442 µmol/L
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病因学
Diabetic nephropathy
most common cause , >40%
低钙血症
继发性甲旁亢 ，骨质吸收
肾性骨营养不良综合征
低磷血症
过度透析， 氢氧化铝治疗, or TPN
磷耗竭综合征 对肌松药敏感性增加, 机械通气撤机困难, CNS 功能障碍
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系统回顾 —— 心血管系统
高血压 左室高电压(向心性 or 非对称性) 高脂血症
加速动脉粥样硬化