病案查询

【访谈调查】询问5名医师（中、初级），了解其对疾病分类与手术操作分类相关知识知晓度，知晓率≥90%。
4．27．5．2
建立出院病案信息的查询系统。（★重点）
【Ｃ】
1．有出院病案信息的查询系统。
2．病案首页内容完整、准确。
3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。
【查阅资料】(时限为1个年度)
【现场核查】
1.抽查2名编码员的资质与培训合格证。
2.核查医院开展诊断相关疾病组 （DRGs)情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
【现场核查】抽取20份出院病历，核查疾病分类与手术操作分类编码，编码准确率≥98%。
1.查看出院病案信息的查询系统。
2.在查询系统中查看病案首页全部 资料信息(抽看2例)。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．查询系统资料完整、功能完善。
（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
2．能提供3年内的完整病历首页信息。
【现场核查】
1.抽查20份病案首页(电子版)，核对其内容是否完整。
2.核查病案的权限管理与审核制度。
3.能否采用单一条件或复合查询3年内的病案信息。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
能提供3至5年完整病案首页信息。
【现场核查】核查是否能采用单一条件查询或两个或两个以上的项目复合查询5年内病历首页完整信息。
4．27．5采用卫生部发布的疾病分类 ＩＣＤ-10与手术操作分类 ＩＣＤ-9-ＣＭ-3 ，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
4．27．5．1
采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★重点）
2.编码员接受省级及以上专门的培训资料，及所取得培训合格证。
3.卫生行政部门、医院组织对编码准确率抽查情况的通报。
【现场核查】抽取20份出院病历，核查疾病分类与手术操作分类编码，编码准确率≥95%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
【Ｃ】
1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3．有疾病分类与手wenku.baidu.com操作分类编码培训计划。
【查阅资料] (时限为1个年度)
1.在岗编码员一览表(专业、技术 职称、资质证、培训资料) ，要求从事编码人员为相关专业专科以上学历或接受过较系统的培训，取得相应资质。