头颈部肿瘤的影像学诊断

头颈部肿瘤的影像学诊断

一、颅底的正常解剖

颅底包括前、中、后颅窝。中颅窝为其最重要结构，主要为蝶骨构成，蝶骨包括蝶骨体、蝶骨小翼、蝶骨大翼及翼突四部分。蝶骨体内有蝶窦，其上方为垂体窝；蝶骨小翼内有视神经管，为视神经通行；蝶骨大翼内有圆孔、卵圆孔和棘孔，分别有三叉神经上颌枝、三叉神经下颌枝及脑膜中动脉走行；蝶骨小翼和蝶骨大翼之间为眶上裂，有Ⅲ－Ⅵ对颅神经及眼上静脉通过；翼突内有翼管，翼管动脉在其中走行。

翼腭窝为颅底的一重要解剖结构，位于上颌窦后壁的后方，翼突的前方，内含蝶腭神经节，有五个通道与周围重要结构相通，分别为：眶下裂→眶内，翼颌裂→颞下窝，蝶腭孔→后鼻孔，翼腭管→口腔，圆孔、翼管→颅内。

二、鼻咽癌的影像学诊断

１、鼻咽的正常解剖

后上壁：自软、硬腭交界处至颅底

侧壁：包括咽隐窝

下壁：软腭的上表面

２、鼻咽癌的影像学检查方法

传统Ｘ线摄片，包括鼻咽侧位、颏顶位、颅底位体层摄片等，因密度分辨率差，已基本为ＣＴ及ＭＲＩ等影象学检查所取代。

ＣＴ扫描可详细显示鼻咽及其周围结构的解剖，目前为鼻咽癌的基本检查方法。

ＭＲＩ可多轴扫描，软组织对比度好，能明确显示肿瘤的范围及侵犯深度，为鼻咽癌极有价值的检查方法。

观察颅底及周围结构骨质破坏情况，应首选ＣＴ，观察软组织侵犯及肿瘤沿肌肉、神经蔓延首选ＭＲＩ。

３、鼻咽癌的临床表现

鼻咽癌早期常无临床症状，中晚期可出现下述症状：

耳鼻症状：涕血、鼻塞、耳鸣

眼部症状：视力减退、复视、运动障碍

偏头痛

颈部淋巴结肿大

４、鼻咽癌的影像学表现

约８０％的鼻咽癌起自鼻咽侧壁，早期为鼻咽壁增厚，咽隐窝变浅，中晚期有明显肿物，可有咽隐窝消失、咽旁间隙变窄、颅底骨质破坏、副鼻窦炎症。另外，鼻咽癌常合并有单侧或双侧淋巴结肿大。

５、鼻咽癌颅内蔓延途径

直接侵犯：岩枕裂、破裂孔

沿肌肉蔓延：腭帆张肌、腭帆提肌

沿神经蔓延：三叉神经

沿颅底孔道蔓延：卵圆孔、翼腭窝

６、鼻咽癌颈部淋巴结转移的特点

咽后淋巴结为鼻咽癌转移的第一站，其它好发部位为颈深组及颈后三角区淋巴结，放疗后可出现颏下、枕突等罕见部位淋巴结转移转移，有时转移淋巴结大小与原发肿瘤不成比例。

三、喉癌的影像学诊断

１、喉的正常解剖

声门上区：会厌、舌会厌邹襞、食带

声门区：声带、前联合、后联合

声门下区

２、喉癌的影像学检查方法

传统Ｘ线摄片，包括喉侧位及喉正位体层。

ＣＴ扫描可明确显示喉腔及其周围结构的解剖，目前为喉癌的基本检查方法。

ＭＲＩ可多轴扫描，软组织对比度好，能明确显示肿瘤的范围及侵犯深度，为鼻咽癌极有价值的检查方法。

３、喉癌的影像学表现

喉癌的影象学检查的价值在于确定肿瘤的范围、与周围重要结构的关系及评价有无颈部淋巴结转移。

喉癌的影象学表现主要为会厌、会厌披裂邹襞、真假声带软组织增厚，软组织肿物，肿物可侵犯会厌前间隙、喉旁间隙，肿物较大时可侵犯喉软骨及颈动、静脉等重要结构。喉癌常合并有单侧或双侧淋巴结肿大。

四、颈部软组织病变的影像学诊断

１、正常影像解剖

颈部主要的体表标志是甲状软骨、胸锁乳突肌及胸骨柄、锁骨；主要的影像学解剖标志是下颌骨、舌骨、甲状软骨、环状软骨、颈椎、胸锁乳突肌。

胸锁乳突肌将颈部分为前及后三角区。前三角区由下颌骨下缘、中线及胸锁乳突肌构成。后三角区由胸锁乳突肌后缘、斜方肌及锁骨构成。

颈部筋膜分为颈浅筋膜和颈深筋膜,颈浅筋膜由皮下组织和颈阔肌组成,环绕全颈；颈深筋膜又分为浅层（披盖层）、中层（脏器层）及深层（椎周层），构成颈部十二个间隙，分别为舌下间隙、颌下间隙、颊间隙、咀嚼肌间隙、颈动脉间隙、颈后间隙、腮腺间隙、咽粘膜间隙、咽旁间隙、咽后间隙、脏器间隙及椎前（椎旁）间隙。相邻的间隙之间有的可相互

沟通。肿瘤或感染可循此蔓延播散。筋膜在正常影像上不能显示，在横断面像上能显示各间隙的主要内容，熟悉各间隙的影像解剖是认识颈部病变的基础。

颈动脉间隙是纵贯全颈部的一个最主要的间隙，由颅底一直伸延至主动脉弓。位于腮腺间隙及胸锁乳突肌内侧、咽旁间隙后外侧、颈后间隙前内侧、椎旁间隙前外侧、脏器间隙后外侧。又分为舌骨上及舌骨下区。为颈深筋膜的浅、中、深层所包绕。

颈动脉间隙内有颈动脉、颈内静脉、第9-12对颅神经、交感神经链及颈内静脉链淋巴结。第9-12对颅神经在舌骨上区走行，位于颈动、静脉的后、内侧，除迷走神经、交感神经链延及舌骨下区自颈动脉间隙分出外，其余第9、11、12颅神经均在舌骨上区即自此间隙分出至相应部位。淋巴结位于颈动、静脉的外侧、胸锁乳突肌的内侧。

对颈动脉间隙内血管、淋巴结、神经的病变可根据其独特的解剖部位及结构改变进行准确诊断。

咽旁间隙起自颅底卵圆孔的内侧，达舌骨水平。外侧是咀嚼肌间隙和腮腺间隙，外后为颈动脉间隙，内为咽粘膜间隙，内后为咽后间隙。形状有如一倒置的锥体，与颌下间隙的下部相通。内容主要为脂肪，还有小涎腺、腮腺残余、三叉神经下颌支等。邻近间隙的病变常使此脂肪间隙受压移位，据此可提供重要的诊断信息。

椎前（椎旁）间隙由附着于颈椎横突的深筋膜包绕，分为前、后二部分。前部含有椎体、脊髓、颈丛及臂丛神经、膈神经、椎动、静脉、椎前肌及斜角肌。后部含有脊椎附件、椎旁肌。

椎旁间隙的重要结构是臂丛神经，在前、中斜角肌之间走行。

２、影象学检查方法

平片：包括颈部正、侧位平片，现已被CT扫描及MRI取代。

CT扫描：为颈部肿瘤最基本的检查方法，能确定肿瘤的范围、与周围重要结构的关系及评价有无颈部淋巴结转移。

MRI：软组织分辨率高，为颈部极有价值的检查方法。

３、颈部淋巴结病变

颈部淋巴结的分区

近年来结合外科颈清扫术的实际操作以及头颈部肿瘤的转移规律，将颈淋巴结简化为七分区，已为国际临床界所普遍接受及应用。

I区颏下及颌下淋巴结，位于颏下及颌下三角区内，其边界为舌骨、下颌骨体及二腹肌后腹。

II区颈内静脉链上组，位于颈内静脉周围，由颅底（二腹肌后腹）至面静脉（舌骨）水平。

III区颈内静脉链中组，舌骨至肩胛舌骨肌，相当于环状软骨下缘水平。

IV区颈内静脉链下组，肩胛舌骨肌（环状软骨下缘）至锁骨水平。

V区颈后三角区，又称脊副链。胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘及锁骨构成的三角区，又按II、III、IV区的水平分为上、中、下区。

VI区中央区淋巴结，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结。上缘为舌骨，下缘为胸骨上切迹，两侧外缘为颈动脉间隙。

VII区上纵隔淋巴结。

其他，包括咽后组、颊组、腮腺内、耳前、耳后、枕下组淋巴结，不包括在上述七分区内。

淋巴结病变的影象表现

淋巴结病变主要包括：淋巴结转移、淋巴瘤、淋巴结结核、淋巴结炎