抗心绞痛药(老师)教学提纲
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改善心肌代谢 使FFA ↓ →心肌耗氧量↓ 促进氧合血红蛋白解离，使全身组织的供氧↑ 注意：心肌收缩力下降→心室容积加大→心肌耗氧增加
。尽管总耗氧量不增加，这也是β-受体阻断药存在的缺 点
临床应用
用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可 使发作次数减少
对伴有心率失常及高血压者尤为适宜 对变异性心绞痛不宜应用，由于受体阻断，相对受
O NO2
O NO2 O NO2
药理作用及作用机制
松弛平滑肌的作用，以松弛血管平滑肌最明显 松弛血管平滑肌机制
硝酸酯类进入细胞释放出NO2，后者被细胞内巯基（SH）还原 成NO
NO在外周起神经介质的作用，参与调节血管的紧张性
NO 作用的分子机制
NO 随后形成硝基硫醇酯类（S-nitrosothiols），激活鸟苷酸 环化酶（GC），使cGMP↑而激活依赖cGMP的蛋白激酶，抑制收 缩蛋白，使血管扩张
）
病因及病理机制
心
心室肌张
冠 脉 痉 挛
冠 脉 狭 窄
心肌缺血缺氧
肌
力增加
耗
氧
心肌收缩
量
力增加
增
加
冠
心率
脉
无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组
粥 样
胺、k+等聚积，刺激神经末梢
硬
化
或
血
栓
心绞痛
抗心绞痛药物作用
药物作用 通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促 进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血 减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对 氧的需求
硝酸甘油在肝内经谷光苷肽-有机硝酸酯还原酶 生成易水溶的二硝酸代谢物，少量为一硝酸代谢 物及无机亚硝酸盐，最后与葡萄糖醛酸结合由肾 排出
应用
硝酸甘油的应用 心绞痛 能迅速缓解各类心绞痛的发作 ，为稳定型心绞痛的首选药。也可预防发 作 急性心肌梗塞 能降低心肌耗氧量，增 加缺血区的供血，缩小梗塞范围 心功能不全 辅助治疗
抗心绞痛药(老师)
临床分型
参照世界卫生组织的命名和诊断标准意见，可分为 劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化（即不稳定型） 自发性心绞痛：卧位型、变异型、中间综合征（急性
冠状动脉功能不全） 梗死后心绞痛 混合性心绞痛：为劳累性和自发性心绞痛混合出现
决定心肌耗氧量的主要因素 ①心室壁张力(ventricular wall tension) ②心率（heart rate） ③心室收缩力（ventricular contractility
使冠脉血流在心内膜下区的灌流增加 硝酸甘油使心容积减少→室壁张力下降→心内 膜的压迫↓→心内膜下血管灌流阻力下降→血 液由外膜流向心内膜下缺血区→供血↑
舒张冠脉较大血管和侧枝血管可增加缺血区灌流 硝酸甘油舒张较大血管及侧枝血管，对阻力血 管作用弱→非缺血区阻力较缺血区阻力大→血 液容易由无病变的输送血管经侧枝流入缺血区 →缺血区供血↑
第二节 硝酸酯类
图 28-2 硝酸甘油对冠脉血流分布的影响
血流
血流
硝酸甘油
非缺血区 缺血区
非缺血区 缺血区
体内过程
硝酸甘油舌下含化易经口腔粘膜吸收，且避免口 服“首关效应”的影响。舌下含服的生物利用度 为80%，而口服时仅为8%。含服后1～2分钟起效 ，持续20～30分钟。硝酸甘油也可经皮肤吸收， 用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸 部皮肤上，可持续较长的有效浓度
常见的不良反应
1.血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红；搏动性头 痛；眼内压升高
2.大剂量：体位性低血压及晕厥 3.剂量过大：加重心绞痛发作 4.超剂量：高铁血红蛋白症 5.耐受性:连续用药产生耐受，巯基耗竭.
肾上腺素受体阻断药
肾上腺素可使心绞痛发作次数减少，改善缺 血状态，增加患者运动耐力，减少心肌耗氧量 ，缩小心肌梗塞范围，改善缺血区代谢，已成 为一类防治心绞痛的药物
作用机制
硝酸酯
NO
类药物
SMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC）
cGMP
Ca2+
MLCK- P MLCK
血管平滑肌舒张
硝酸甘油抗心绞痛的药理基础
硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松 弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基 础。其药理作用主要表现在以下几个方面 改变血流动力学,降低心肌耗氧量 改变心肌血液重分布,有利于缺血区的灌注 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成
抗心绞痛药物
硝酸酯类 （Nitrates） 肾上腺素受体阻断药 （ -blockers） 钙通道阻滞剂 （ calcium channel blockers
）
硝酸酯பைடு நூலகம் （NITRATES）
本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中 的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。
硝酸甘油（Nitroglycerin） 硝酸戊四醇酯（pentaerythritol tetranitrate）
常用药物 普萘洛尔 （propranolol） 阿普洛尔 （alprenolol） 吲哚洛尔 （pindolol） 索他洛尔 （sotalol ） 美托洛尔 （metoprolol）
药理作用及作用机制
受体阻断作用 β受体阻断→心率↓、心肌收缩力↓ →心肌耗氧量↓
改善心肌缺血区供血 低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高→促使血液流向 缺血区→缺血区供血↑ 心率↓ → 心舒张期相对延长→有利于血液从心外膜血 管流向易缺血的心内膜区→缺血区供血↑
硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate ，消心痛 ） 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate） 本类药物中以硝酸甘油最常用。
硝酸甘油（NITROGLYCERIN）
CH2
【化学结构】
CH
【药理作用及作用机制】 CH2
【体内过程】
【应用】
【不良反应及耐受性】
体占优势，易致冠状动脉收缩 用于心肌梗塞，能减小梗塞范围，降低死亡率
普萘洛尔与硝酸异山梨醇酯联合使用的优 缺点
两药协同作用使耗氧减少 两药可互相弥补不足。
改变血流动力学，降低心肌耗氧量
小静脉扩张（最明显）→使血液积存在静脉中→回心血 量减少→心容积下降 → 室壁张力下降→心肌耗氧量 ↓
小动脉扩张→左室射血阻力减少→心脏作功减少→心肌 耗氧量↓
注意：血压下降→反射性心率增加，心肌收缩力增加→ 心肌耗氧增加,这是硝酸甘油的缺点
改变心肌血液重分布，利于缺血区的灌注
。尽管总耗氧量不增加，这也是β-受体阻断药存在的缺 点
临床应用
用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可 使发作次数减少
对伴有心率失常及高血压者尤为适宜 对变异性心绞痛不宜应用，由于受体阻断，相对受
O NO2
O NO2 O NO2
药理作用及作用机制
松弛平滑肌的作用，以松弛血管平滑肌最明显 松弛血管平滑肌机制
硝酸酯类进入细胞释放出NO2，后者被细胞内巯基（SH）还原 成NO
NO在外周起神经介质的作用，参与调节血管的紧张性
NO 作用的分子机制
NO 随后形成硝基硫醇酯类（S-nitrosothiols），激活鸟苷酸 环化酶（GC），使cGMP↑而激活依赖cGMP的蛋白激酶，抑制收 缩蛋白，使血管扩张
）
病因及病理机制
心
心室肌张
冠 脉 痉 挛
冠 脉 狭 窄
心肌缺血缺氧
肌
力增加
耗
氧
心肌收缩
量
力增加
增
加
冠
心率
脉
无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组
粥 样
胺、k+等聚积，刺激神经末梢
硬
化
或
血
栓
心绞痛
抗心绞痛药物作用
药物作用 通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促 进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血 减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对 氧的需求
硝酸甘油在肝内经谷光苷肽-有机硝酸酯还原酶 生成易水溶的二硝酸代谢物，少量为一硝酸代谢 物及无机亚硝酸盐，最后与葡萄糖醛酸结合由肾 排出
应用
硝酸甘油的应用 心绞痛 能迅速缓解各类心绞痛的发作 ，为稳定型心绞痛的首选药。也可预防发 作 急性心肌梗塞 能降低心肌耗氧量，增 加缺血区的供血，缩小梗塞范围 心功能不全 辅助治疗
抗心绞痛药(老师)
临床分型
参照世界卫生组织的命名和诊断标准意见，可分为 劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化（即不稳定型） 自发性心绞痛：卧位型、变异型、中间综合征（急性
冠状动脉功能不全） 梗死后心绞痛 混合性心绞痛：为劳累性和自发性心绞痛混合出现
决定心肌耗氧量的主要因素 ①心室壁张力(ventricular wall tension) ②心率（heart rate） ③心室收缩力（ventricular contractility
使冠脉血流在心内膜下区的灌流增加 硝酸甘油使心容积减少→室壁张力下降→心内 膜的压迫↓→心内膜下血管灌流阻力下降→血 液由外膜流向心内膜下缺血区→供血↑
舒张冠脉较大血管和侧枝血管可增加缺血区灌流 硝酸甘油舒张较大血管及侧枝血管，对阻力血 管作用弱→非缺血区阻力较缺血区阻力大→血 液容易由无病变的输送血管经侧枝流入缺血区 →缺血区供血↑
第二节 硝酸酯类
图 28-2 硝酸甘油对冠脉血流分布的影响
血流
血流
硝酸甘油
非缺血区 缺血区
非缺血区 缺血区
体内过程
硝酸甘油舌下含化易经口腔粘膜吸收，且避免口 服“首关效应”的影响。舌下含服的生物利用度 为80%，而口服时仅为8%。含服后1～2分钟起效 ，持续20～30分钟。硝酸甘油也可经皮肤吸收， 用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸 部皮肤上，可持续较长的有效浓度
常见的不良反应
1.血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红；搏动性头 痛；眼内压升高
2.大剂量：体位性低血压及晕厥 3.剂量过大：加重心绞痛发作 4.超剂量：高铁血红蛋白症 5.耐受性:连续用药产生耐受，巯基耗竭.
肾上腺素受体阻断药
肾上腺素可使心绞痛发作次数减少，改善缺 血状态，增加患者运动耐力，减少心肌耗氧量 ，缩小心肌梗塞范围，改善缺血区代谢，已成 为一类防治心绞痛的药物
作用机制
硝酸酯
NO
类药物
SMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC）
cGMP
Ca2+
MLCK- P MLCK
血管平滑肌舒张
硝酸甘油抗心绞痛的药理基础
硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松 弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基 础。其药理作用主要表现在以下几个方面 改变血流动力学,降低心肌耗氧量 改变心肌血液重分布,有利于缺血区的灌注 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成
抗心绞痛药物
硝酸酯类 （Nitrates） 肾上腺素受体阻断药 （ -blockers） 钙通道阻滞剂 （ calcium channel blockers
）
硝酸酯பைடு நூலகம் （NITRATES）
本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中 的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。
硝酸甘油（Nitroglycerin） 硝酸戊四醇酯（pentaerythritol tetranitrate）
常用药物 普萘洛尔 （propranolol） 阿普洛尔 （alprenolol） 吲哚洛尔 （pindolol） 索他洛尔 （sotalol ） 美托洛尔 （metoprolol）
药理作用及作用机制
受体阻断作用 β受体阻断→心率↓、心肌收缩力↓ →心肌耗氧量↓
改善心肌缺血区供血 低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高→促使血液流向 缺血区→缺血区供血↑ 心率↓ → 心舒张期相对延长→有利于血液从心外膜血 管流向易缺血的心内膜区→缺血区供血↑
硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate ，消心痛 ） 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate） 本类药物中以硝酸甘油最常用。
硝酸甘油（NITROGLYCERIN）
CH2
【化学结构】
CH
【药理作用及作用机制】 CH2
【体内过程】
【应用】
【不良反应及耐受性】
体占优势，易致冠状动脉收缩 用于心肌梗塞，能减小梗塞范围，降低死亡率
普萘洛尔与硝酸异山梨醇酯联合使用的优 缺点
两药协同作用使耗氧减少 两药可互相弥补不足。
改变血流动力学，降低心肌耗氧量
小静脉扩张（最明显）→使血液积存在静脉中→回心血 量减少→心容积下降 → 室壁张力下降→心肌耗氧量 ↓
小动脉扩张→左室射血阻力减少→心脏作功减少→心肌 耗氧量↓
注意：血压下降→反射性心率增加，心肌收缩力增加→ 心肌耗氧增加,这是硝酸甘油的缺点
改变心肌血液重分布，利于缺血区的灌注