循证医学的概念与步骤

循证医学的概念与步骤

首都医科大学附属北京朝阳医院陈清

我今天跟大家讲，如何理解和运用循证医学的证据。

我们不是神医，我们在临床工作中，过去往往凭一些经验来处理些临床问题，有人说我有什么好的秘方，好的方法如何如何有效，这些东西到底可信不可信，都没有一个很重要或是大规模的临床试验来证实，比如说我们的中药，中医。为什么到现在发展都不如西医呢，就是因为我们缺乏那种循证医学的证据，这就是我们今天要谈的循证医学对现在医学的影响。

要讲的内容我们大概有四个方面，一个是循证医学的概念或步骤，第二个是循证医学与临床指南的关系，还有循证医学的高效证据的举例，另外在新生儿系统那种循证证据对我们一些启示。

我们在临床中靠什么进行呢？一个是临床实践，因为医学是一个实践性很强的职业，那是要靠我们临床实践，在临床实践中要有科学的思维方式，而我们的这种思维方式来源于什么，一个是来源于的实践的经验，一个是来源于循证的证据。

那什么是循证医学呢？（ Evidence-Base Medicine EBM), 建立在证据之上的医学我们叫循证医学，就是慎重准确的和明智的运用当前所获得的最好的研究证据，同时结合临床医生个人的专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将这三者，一个是研究的证据，一个是专业的技能，一个是价值和愿望，这三者完美的结合起来，制定每个病人最佳的诊治措施，这我们叫循证医学。它是由 David Sachett 在 2000 年的时候给下的定义。

循证医学大概是起源于八十年代初期，到九十年代以及到后来的九三年，九五年一周，到我们中国是一九九七年，以及 Cochrance 的中心的成立和九九年，这个中心正式注册为

世界的第十三个中心，我们中国循证医学是在九七年开始的，也是亚洲唯一的一个中心，这可以从八十年代初期一直到九七年等等，这标志一个循证医学迅速的发展和壮大的过程。

我们说循证医学体验什么，比如说改善生活方式，比如说戒烟可以降低死亡率；减轻体重，注意饮食和锻炼可以减少 2 型糖尿病的发生，低饱和脂肪酸饮食可以改善血脂异常等等，那么这些，到底是不是真实的呢？

还有，在改变生活方式中，对于所谓致死率和致残率的预后研究中是否可以，就是生活方式干预是否可以减少这种致死率和致残率的发生呢？还没有得到证实，但是推荐所有患者及其生活方式的干预，因为在长期大规模的人群研究当中，即使降压幅度很小，也可以减少心血管事件的风险，但是在这里面我们生活中还可以说，比如说补补钙，补补镁，减少咖啡因的摄入，和精神减压法，这些可不可以也减少致死率和致残率呢，这没有很明确的证据表明，而前面讲的戒烟等等，这些已经有一些循证医学的证据证明是有效的。

在循证医学里面，我们刚才讲有三个方面的完美结合起来，那么就称其为三要素，第一个要素就是临床医生的专业技能和经验，第二个是要有临床的证据，第三个是患者一定要参与，这种高质量临床研究证据，临床医生的专业技能和经验都是必备条件，充分考虑患者的愿望，患者参与治疗措施的选择，这很重要。比如说，我们有好的证据，也有好的医生，可是病人不愿意参与，或者我们没有钱，经济能力不行，那也是不可能，或者有好的证据，病人也愿意，但是我这里没有这样的专业人才，医生的技能和经验局限，也是不行的。

循证医学和传统医学的区别有哪些，我们首先列个表来说明，传统医学和循证医学就决策依据来讲，在传统医学里我们大多是依据个人的经验，高年资医师和专家的指导，还有我们翻阅过去的教科书，医学器械的研究报告，疾病的发病机率等等，而循证医学呢，是依据的最佳研究证据和临床技能，及患者价值的结合。这三方面的结合，不再是像传统的单纯依靠经验和教科书以及高年大夫的指导，一心只强调疾病的发病机理等等，在判断疗效依据方面，传统医学主要重视一些中间的指标，比如实验室检查的指标，影像学指标等等，而循证医学关注的是终点指标，比如说死亡率，重要事件的发生率，生存的质量，卫生经济学指标等等，临床实验研究，在传统医学里面，一个或少数医院，或者是医生完成的观察，样本例

数通常是很有限的，而循证医学，多数是跨国的，几十甚至是上百家医院参与的研究，多数是多中心、大规模、前瞻的随机双盲的研究。因为病人是否参与，传统医学，病人一般不参与医疗的决策，在循证医学里边我们需要病人参与医疗的决策，对卫生经济学的评价，传统医学是没有的，循证医学是需要有的，这就是循证医学和传统医学模式的区别。

我们刚才讲这些循证医学三要素之一就是要有良好的证据，那么要引用这些证据首要考虑的就是，我们首先考虑的是如果这个病不治疗，病人会有什么后果，比如一个病人的嗓子疼，扁桃腺发炎了，你是治还是不治啊？不治疗的后果是什么。我们另外一个还要考虑最佳证据，临床应用或难定的证据，提供进一步的研究，比如说，有人说这样管用，有人说不管用，甚至提出矛盾的时候，但也给我们一个进一步研究的机会，治疗后是否利大于害，应推广利大于害的疗法，而不只考虑药物的疗效，而忽略其导致副作用的一面，无效或者有害，我们都应该是停止或废弃的临床应用，另外这几个病人是否与研究证据中纳入的病人有很大的差异，甚至研究结果不能使用呢？就是我们的证据，因为循证医学它是研究具有某一特定的人群的医学，他是一个整体人口看，这一人群用过什么什么的治疗，它的有效率是多大，它会出现什么什么的反应，这是一个整体，那么它是具有某一特征的，那我们单对的是某个个体，这个个体所具的特征，与这个证据所具的人群的特征，是否是一致呢？因为有些东西是可以完全不要的，主要是因为病人的社会人口学特征或病理生理特点来决定的，另外研究中的干预措施可行性如何？而你是用什么什么措施，可行吗 ? 它的费用，药物，相应的技术，同时还要考虑病人的价值观，及对疗效的期望值。

经验医学的研究证明，我们举个例子，过去凭经验，说心痛定可以有效的降血压，事实也是这样的，而且对肝肾等脏器也没有副作用，而降压非常迅速，含到舌下，血压很快就下来了。但循证医学的证据表明，心痛定可以增加心肌梗塞的风险，而且剂量越高风险的增加就越明显，而以长效钙拮抗剂，比如说波依定，甚至是（罗西平）等等，络活喜，为基础的单一或者其它的药物联合使用，治疗高血压安全有效，并没有发现增加心肌梗塞或死亡的风险，那么如果我们医生获得了这样的证据，那么在临床试验中，自然会放弃那些有害的治疗，所以心痛定已经在临床被逐渐的淘汰了。