漂浮导管的临床应用

S-G导管简介 导管置入方法 S-G导管参数 S-G的临床应用 关于S-G的争论
一、Swan-Ganz导管
1970年，HJC Swan和William Ganz发明带套囊 的肺动脉漂浮导管 ，即Swan-Ganz 导管
Swan-Ganz导管监测的目的
❖早期发现病人的血流动力学改变 ❖鉴别某些心衰、休克病人的病因 ❖指导严重血流动力学障碍病人的治疗，
4、置入导管，固定
置管时注意事项
❖ 导管置入长度达到20cm刻度时给球囊充气 ❖ 充气应该缓慢（速度1ml/s）,不应超过推荐容
量1.5ml ❖ 保持送导管时球囊处于充气状态，退回导管
时球囊处于放气的状态 ❖ 置管后拍胸部正位片确定位置 ❖ 肺动脉舒张压与PAWP相近
PAC on CRX（PA）
5、右室压
❖ 右室压（RVP） 收缩压：20-30mmHg 舒张压：0-5mmHg 舒张末压：2-6 mmHg
注：1：收缩压，2：舒张压 异常: 收缩压>30mmHg
舒张末压>10mmHg
6、肺动脉压
❖ 肺动脉压（PAP） 收缩压：20-30mmHg 舒张末压：8-12mmHg 平均压：10-20mmHg
2、穿刺置入导管鞘
❖ 穿刺路径：右侧颈内静脉、左和右侧的锁骨下静 脉、肘正中静脉和股静脉
❖ Sedinger穿刺法，将导 管鞘套通过导丝及静脉 扩张器送入，退出导丝 及静脉扩张器后即留置 导管鞘
3、准备导管
❖ 导管套上无菌保护套，检查气囊是否匀称及是 否有漏气
❖ 导管的远端与肺动脉和右房的压力传感器相连。
热稀释法
Swan-Ganz进展CCO监测
热敏电阻测量的温度变化 脉冲能量的发放
2、Cardiac Output Index （CI）
• CI ＝ CO / BSA
• 正常值: 2.8 – 4.2 L/min/m2
• CI更能体现患者的个 体差异性
3、每搏量 (SV) 与 每搏量指数(SVI)
血红蛋白
正常 (>95%) (增加 O2ER)
心输出量
低 <2.0L/min/M2
Vasopressors； Inotropes ； Vasodilators ❖ Guide to nonpharmacologic therapy
Fluid management ；Burns ； Renal failure ； Sepsis ； Heart failure ；Decompensated cirrhosis ❖ Ventilator management
判断疗效 ❖监测血氧饱和度，进行氧代谢分析 ❖进行科研观察
Swan-Ganz导管在美国的应用
❖心外科占30 % ❖导管室 & CCU 占30% ❖高危手术和创伤占25% ❖内科ICU占15%。
内容
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绝对禁忌证
绝对禁忌证指置管操作困难，或可能发生严重并发症，甚 至引起死亡。 三尖瓣或肺动脉瓣狭窄 导管不能通过狭窄的瓣膜，即使 偶尔通过狭窄部位，也可加重阻碍血流通过 右心室或右心室内肿块（肿瘤或血栓形成） 插管时不慎， 可致肿块脱落而引起肺栓塞。 法乐四联症 右心室流出道十分敏感，导管通过肺动脉时， 常可诱发右心室漏斗部痉挛而使紫绀加重
Swan－Ganz导管鉴别低心排状态
在低心排状态下，病人表现为低血压、低心排血 量和组织灌注不良。使用血流动力学监测可以准确 地定义这种状态。
一个低血容量的病人，BP和CO低于正常，同时 伴随低PAWP。
心源性休克的病人也表现为低BP和低CO，但 PAWP值高。
右心室梗塞是另一种低BP和低CO状态。由于是 右心功能不全，右室充盈压升高，表现为RAP升高； 如果左心没有问题，PAWP正常甚至更低。
❖
内容
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Clinical use of the PAC （Diagnosis）
❖ Differentiation among causes of shock Cardiogenic Hypovolemic Distributive (sepsis) Obstructive (massive pulmonary embolism)
Hemodynamic Monitoring
Cardiac output
CO CI SV SVI
Pressure
RAP(CVP) PAP PAWP
SvO2
1、Cardiac Output （CO）
•定义：在1min内从心室射 出的血液总量
•公式：CO = HR x SV •CO = 4~8 L/min
Assessment of best PEEP for DO2
PAC指导的治疗计划
PAC-Guided Treatment Protocol
复苏至平均动脉压 > 65 mm Hg
wk.baidu.com
SvO2
正常 (>70%)
低 (<65%)
无处理
低 (低氧血症)
SaO2
氧疗, 增加 PEEP
高 >2.6L/min/M2
60%-80% 30%-60%
原因
氧供增加 氧耗减少
CO增加
临床解释
FiO2↑、麻醉镇静、 肌松 剂、感染性休克血管扩张、 导管移位
氧供氧耗正常 CO充足
组织灌注良好
氧供减少 氧耗增加
CO下降
贫血、气道梗阻 体位、疼痛、心包填塞心源 性休克、张力性气胸 心律失常、休克、高PEEP、 血管收缩
Clinical use of the PAC（Therapy）
Swan-Ganz导管的临床应用
伊拉克战争
❖ 知己知彼，打有准备之仗
你了解对手吗？
❖ 心率、心律 ❖ 血压（无创/有创） ❖ CVP ❖ 体温 ❖ 尿量 ❖ 乳酸 ❖ 血气、离子、血糖 ❖ …… ❖ 我们需要更多
Swan-Ganz
前负荷
后负荷
氧代谢
心功能
内容
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相对禁忌证
❖ 急性感染性疾病 ❖ 细菌性心内膜炎或动脉内膜炎 ❖ 心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞 ❖ 近期频发心律失常，尤其是室性心律失常 ❖ 严重的肺动脉高压 ❖ 活动性风湿病 ❖ 各种原因所致的严重缺氧 ❖ 严重出血倾向 ❖ 心脏及大血管内有附壁血栓 ❖ 疑有室壁瘤且不具备手术条件者
SV定义：每次心跳所射出的血液量 SV = CO / HR SV正常值：50-110ml/beat SVI＝SV / BSA SVI正常值：30-65ml/m2/beat
4、右房压
❖ 右房压（RAP）： 正常右房平均压力2-6mmHg 超过10mmHg 升高 深吸气时可降至-7 mmHg 深呼气时可升至+8 mmHg 影响因素：血容量 静脉血管张力 右室功能 限制性心包心肌疾病 注：1：a波，2：c波，3：v波
❖ Differentiation of pulmonary edema Cardiogenic Noncardiogenic
❖ Evaluation of pulmonary hypertension ❖ Diagnosis of left-to-right intracardiac shunt ❖ Diagnosis of pericardial tamponade
❖Femoral veins
Distant sites Passing a PAC into the heart can be difficult Fluoroscopic assistance may be necessary Compressible and preferable if the risk of hemorrhage is high
❖ Management of perioperative patient with unstable cardiac status
❖ Management of complicated myocardial infarction
❖ Management of severe preeclampsia ❖ Guide to pharmacologic therapy
What Elevates PA pressure?
❖Volume Overload (backflow) ❖Primary lung disease ❖Primary pulmonary hypertension ❖Pulmonary Embolism ❖Left to right shunt ❖Mitral Valve Disease
What Elevates the Right Atrial Pressure?
❖RV infarct ❖Pulmonary hypertension ❖Pulmonary stenosis ❖Left to right shunt ❖Tricuspid valvular disease ❖Left heart failure
导管在正确的位置吗？
❖ 在胸片上导管位置应不高于左心房 ❖ 如果在 PAWP波形上有明显的呼吸变异，导管位置很可
能不在3区 ❖ 如果 PAD> PAWP ，很可能导管不在3区
内容
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Swan-Ganz导管的参数
直接指标
异常:收缩压>30mmHg 舒张压>20mmHg
7、肺动脉楔压
❖ 肺动脉楔压（PAWP）： 反应左房产生的后向性压力 在没有二尖瓣病变及肺血管病 变的情况下：
平均PAWP=平均肺静脉压=左 房压=LVEDP
可用PAWP来估测LVEDP预测左 心功能
正常值：平均压 6~12mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波
－右心房压力（RAP） －肺动脉压力（PAP） －肺动脉嵌入压（PCWP） －心输出量（CO） －心脏指数（CI） －混合静脉血氧饱和度
（SvO2） －右室舒张末容积（EDV） －右室射血分数（RVEF） －右室收缩末容积（ESV）
间接指标
－平均动脉压（MAP） －心排指数（CI） －每搏输出量（SV） －每搏指数（SVI） －外周血管阻力（SVR） －肺血管阻力（PVR） －每搏做功量（LVSWI， RVSWI）
What Increases RV Pressures?
❖RV failure ❖Pulmonary hypertension ❖Pulmonary stenosis ❖Pulmonary Embolism ❖Cardiomyopathy ❖Cardiac tamponade ❖Cardiac constriction
8、混合静脉血氧饱和度（ SvO2）
❖ SvO2是通过改良的肺动脉导管中含有的光学纤维 作连续静脉血氧饱和度监测。
❖ SvO2正常值65%-85%，平均75%
氧供氧耗
❖ DO2=CO×CaO2×10 =CO×（Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2）×10
❖ VO2=CO×（CaO2-CvO2）×10 =CO×（ Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2Hb×1.39×SvO2+0.003×PvO2）×10
Comparison among PA catheter insertion sites
导管置入方法
1、准备工作 ❖ 打开静脉导入鞘的包装，里面有穿刺针、导丝、扩张器、
扩皮刀和保护漂浮导管的外套管 ❖ 打开压力监测套装的包装，检查并连接各个管路，并充
盈液体，压力传感器固定位置在患者腋中线的第四肋间 平行。
PAWP
❖ PAEDP与PAWP: 无肺疾患、心功不全时 PAEDP=PCWP=LVEDP 心功能不全时 LVEDP>PAEDP 有相关性 ❖ PAWP
>12mmHg为异常 >18mmHg不宜扩容 >25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿 RAP与LVEDP相关性不好
SvO2的临床解释
SvO2 80%-90%
S-G insertion
❖Right internal jugular vein
Shortest and straightest path to the heart
❖Left subclavian
Does not require the PAC to pass and course at an acute angle to enter the SVC