超声引导下区域阻滞

超声引导下区域阻滞 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】

超声引导下区域阻滞/镇痛管理的专家共识/指南

中华医学会麻醉学会区域麻醉学组

近年来，超声在区域阻滞中的应用日益广泛。现有的文献主要集中于超声引导下肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路臂丛神经、坐骨神经及股神经阻滞，对超声引导下腰丛、腹腔神经丛及星状神经节阻滞也有报道。已经证实，使用超声引导可明显降低成人、儿童及临产孕妇神经轴阻滞的难度。

传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导，主要依赖体表解剖标志来定位神经，有可能针尖或注药位置不理想而导致阻滞失败；在解剖定位困难的病人，反复穿刺和操作时间的延长导致病人不必要的疼痛，并使操作者产生挫败感。

在区域阻滞中使用超声引导，可清晰看到神经结构及神经周围的血管、肌肉、骨骼及内脏结构；进针过程中可提供穿刺针行进的实时影像，以便在进针同时随时调整进针方向和进针深度，以更好地接近目标结构；注药时可以看到药液扩散，甄别无意识的血管内注射和无意识的神经内注射；此外，有证据表明，与神经刺激器相比，使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间，提高阻滞成功率，减少穿刺次数，减少神经损伤。

超声引导下区域阻滞技术的基础是超声图像的获取和组织结构的辨识。在日常区域阻滞工作中熟练使用超声，需要熟练掌握超声成像的基本原理和超声仪器的使用方法，熟悉扫描部位的解剖结构，并能选择适宜的扫描技术获得更好的超声影像，且熟练掌握进针技术，使穿刺针能顺利到达目标结构。

一、推荐操作者需掌握的超声知识

1.超声仪的基本结构

2.各类超声探头成像特点

3.超声仪各功能键的使用

4.了解医学领域超声波的常用频率及不同超声频率与穿透性和成像质量的关系

5.超声波与组织接触后发生的声学反应及生物学效应

6.理解高回声、低回声及无回声的含义及人体不同组织、结构表现在超声图上的回声特点

7.熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神经、肌腱等常见组织的超声影像学特点

8.了解超声实时成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理

9.常见伪像的识别

10.能够对静态影像及动态视频进行存储及记录，并能将其归档

二、推荐操作者需掌握的操作技能

(一)超声仪器常用的参数设置

1.图像深度的调节

选择适宜的深度可更好地显示目标结构。适宜的深度是指将目标结构置于超声图像的正中或使深度比目标结构深1cm。

2.增益的调节

即时间/距离补偿增益。超声在穿过组织时会发生衰减，调节增益补偿衰减，能够使组织结构内部与表面的回声一致。

3.焦点的调节

选择适宜的焦点数，并调节聚焦深度，使聚焦深度与目标结构深度一致。

4.合理使用多普勒功能

利用多普勒效应帮助鉴别血管及药物扩散方向。

(二)探头的选择

探头既是超声波的发出装置，也是超声波的接收装置。探头内的压电晶体发出超声波，超声波碰到物体后反射回来，由探头接收并将反射回来的超声波转换成电压信号，通过超声仪处理后形成影像。

根据探头内压电晶体的排列方式，探头可分为线阵探头，凸阵探头，扇形探头等，线阵探头获取的超声影像为方形，而凸阵探头和扇形探头获取的超声影像为扇形。根据探头发出的超声波频率，可分为低频探头与高频探头，低频探头穿透性好，分辨率低，而高频探头穿透性差，但分辨率高。因此，目标结构较表浅应选择高频线阵探头，而目标结构位置较深时应选择低频凸阵探头。

(三)扫描技术

即探头的运动方式，可总结为英文单词“PART”。

P：pressure加压，利用不同组织结构在不同压力下的不同表现加以区别，如：静脉可被压闭而动脉不能。

A：Alignment，沿皮肤表面滑动探头。一般用于追溯某结构的走行。

R：Rotation，旋转探头，以获得目标结构的横断面或纵切面。

T：Tilting，倾斜探头，改变探头与皮肤的夹角即改变超声的入射角度。超声束与目标结构呈90°入射时，超声束可被完全反射并被探头接收，此时图像最清晰。

(四)进针技术

根据穿刺方向与探头长轴的关系分为平面内（in-plane）、平面外（out-of-plane）两种进针技术。平面内技术是指穿刺方向与探头长轴一致，在超声影像上可看到针的全长；平面外技术是指穿刺方向与探头长轴垂直，在超声影像上，穿刺针表现为一个高回声的点，但不能区分针尖与针体。

穿刺时可根据个人习惯选择进针技术。对操作风险较高的部位如锁骨上臂丛神经阻滞，应选择平面内技术，实时观察针尖位置，避免损伤临近组织。

(五)导管技术

1.短轴平面内进针后放置导管

此法的优点：短轴易确认靶神经位置，同时，超声下可显示针体及针尖，便于穿刺针准确定位神经。

此法的缺点：首先，始终保持针体在超声平面内有一定难度，当定位深部神经时，超声下针尖的辨认更为困难；另外，由于穿刺针垂直于神经，导管穿过针尖后，可能与神经交叉，造成置管成功率下降。因此，推荐置管长度为超出针尖2～3cm。

2.短轴平面外进针后放置导管

类似传统神经刺激器定位技术，理论上导管易于靠近神经，因此，导管通过针尖后可适当增加放置长度。推荐置管长度为超出针尖3～8cm。

此法缺点是无法观察前进的针尖，理论上可能增加意外碰触神经、血管、腹膜及胸膜等重要结构的机率。然而，由于穿刺针与神经平行，因此，穿刺到神经

的可能性较小。实际操作中可联合观察组织运动及“水定位”技术确定针尖位置。

3.长轴平面内进针后放置导管

理论上，此技术结合了上述两种方法的优点，同时避免了缺点。超声下可视神经长轴、针体/针尖及导管。然而，实际工作中难以做到保持神经、穿刺针及导管在同一超声平面内。

(六)适应症和禁忌症

同传统区域阻滞，详见《区域阻滞并发症手册》。

根据病情和手术种类选择合适的区域阻滞入路和阻滞用药。具体实施过程详见《超声引导下外周神经阻滞操作手册》。

(七)无菌技术

穿刺部位常规消毒铺单。

注意探头及其缆线均应保持无菌，尤其在进行椎管内阻滞和连续外周神经阻滞置管时，更应严格无菌。可选择无菌贴膜和无菌保护套。

穿刺时要使用无菌耦合剂以避免穿刺部位感染。

三、提高超声引导下区域阻滞/镇痛的安全性

尽管在超声引导下操作，但仍不能避免局麻药全身毒性反应、神经及重要脏器的损伤，推荐如下：

(一)对于初学者或无法清晰辨认神经的情况下易发生神经内注射，建议：

1.联合神经刺激器定位。

2.避免在患者全麻下或深度镇静下操作。

(二)如神经周围存在小血管或血管丰富，建议使用彩色多普勒以区分血管及神经结构，避免血管内注药。

(三)危险区域操作（如锁骨上臂丛神经阻滞）时采用平面内技术。

(四)超声引导技术可明显减少区域神经阻滞局麻药用量，使用局麻药最小有效容量以减少局麻药全身毒性反应。

四、临床常用超声引导下区域阻滞/镇痛技术

(一)颈部