侵袭性真菌病共35页

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四、 临床 IFD 防治要点
1. 抗真菌药选药要点
抗真菌药物的分类
分类 多烯类 唑类
代表药物
两性霉素B、制霉菌素
氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、克霉
唑、咪康唑、益康唑、酮康唑
丙烯胺类 棘白菌素类 其他
特比萘芬
卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净
灰黄霉素、5-氟胞嘧啶
Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2019;34:857-863. Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2019; 45:205–16
诊断的核心因素之二：
典型
临床特征（表现）
不典型
侵袭性肺念珠菌病临床表现
较典型的临床表现：痰呈胶冻状、粘稠、可抽出长丝，偶 带血丝。
有意义的微生物学检查结果
• 气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次 分离到同种真菌；
• 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性; • 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌; • 乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果； • 血清1，3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性； • 血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2次阳性。
较典型的X线表现：
支气管肺炎型—— X线特点：密度高、界限相对清、沿支气管分布
肺炎型——
X线特点：密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、
以胸膜为基底 小结节型—— X线特点：多发、靠外下、界清 间质型——以肺间质改变为主 粟粒型——X线呈粟粒改变 胸膜炎型
念珠菌感染的不典型临床表现
• 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热 • 病原体不明的发热 • 粒细胞减少患者的发热 • 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人) • 非典型的肺部侵润 • 原因不明的肝功能障碍 • 不明原因的精神或神志障碍 • 眼内炎、脉络膜视网膜炎 • 干咳、血痰 • 发热、皮疹和肌肉触痛
诊断的核心因素之一：
发病 (宿主）危险因素
中华医学会呼吸病分会专家共识（2019年）——
发病危险因素
• 外周血白细胞<0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续>10d。 • 体温>38℃或<36℃，并伴有下列情况之一：
•①此前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（≥10d）； •②此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； •③有侵袭性真菌感染病史； •④患有获得性免疫缺陷综合征（AIDS）； •⑤存在移植物抗宿主病； •⑥持续应用糖皮质激素 3 周以上； •⑦有慢性基础疾病； •⑧创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全 胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等（任何一项）
存在的问题
• 主要临床表现仅适用于特定真菌感染 •IPA：halo sign、air-crescent、cavity •肺孢子菌：弥漫性肺间质浸润+低氧血症 •念珠菌、隐球菌、毛霉菌感染有何特征，没有描述
• 次要临床表现缺乏特征性 •真菌感染之外也可出现
诊断的核心因素之三：
微生物学检查及组织病理学检查
侵袭性肺真菌病的定义 中华结核和呼吸杂志 2019年11月
肺真菌病（ pulmonary mycosis）
真菌引起的 肺部疾病
肺和支 气管真 菌性炎症
肺和支气管 真菌引起 相关病变
真菌性 肺炎或 支气管炎
以炎症为 主
ABPA 肉芽肿等
比肺真菌感染定义更严格
侵袭性肺真菌病 （invasive
pulmonary mycosis, IPM） ：指真菌直接侵 犯肺或支气管引 起的急、慢性感 染性病理损害的
C. Parapsilosis近平滑
• 接触、吸入
• 常驻真菌条件致病
• 医源性侵入 C. Albicans
白念
C. Tropicalis热带
C. Krusei克柔 C. Glabrata光滑
三、IFD 诊断要点
IFD 诊断模式 • 三种核心因素
•宿主危险因素 •临床特征 •微生物学及病理组织学检查结果 • 分级诊断 •Proven -----确诊 •Probable---临床诊断 •Possible-----拟诊
中华医学会呼吸病分会“肺真菌病诊断和治疗专家共识” （2019年）——
侵袭性肺真菌病的分级诊断标准
Host factors
+ + Clinical features
tissue
= Mycology
确诊
Host factors
+ + Clinical features
= Mycology
临床诊断
Host factors
+ Clinical features
Negative
+
or Not done
Host factors
+ Clinical features
Negative
+
or Not done
= 拟诊
=
+ Host
factors
none
Host factors
+
none
+ = Mycology
+
Negative or
侵袭性真菌病主要高危因素
血液恶性肿瘤患者 COPD
长时间激素治疗 多器官功能衰竭
严重粒细胞缺乏 免免疫疫功功能能低低下下的的患患者者
移植移患植者患者 入入住住ICIUCU
中心静脉插管 糖尿病
外科手术 多部位念珠菌定植 广谱抗生素的使用
曲霉感染的高危因素
曲霉/念珠菌感染的高危因素
念珠菌感染的高危因素
常用抗真菌药物－第1代三唑类
氟康唑
• 安全性好，对大多数念珠菌有效，特别是白念最好 • 对隐球菌很好 • 克柔念珠菌和都柏林念珠菌对氟康唑天然耐药 • 光滑念珠菌对氟康唑的敏感性呈剂量依赖性 • 对曲霉菌无效 • 对未采用唑类药物预防、无曲菌病的症状和体征且属发生
临床疾病。非寄 生、过敏和毒性 反应
侵袭性真菌病临床病原真菌
条件致病菌
致病性双相真菌
念珠菌 类酵母样菌
组织胞浆菌 双相样菌
曲霉菌 霉菌组
球孢子菌
毛霉菌 接合菌
芽生菌
隐球菌 酵母菌
马尼菲青霉
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肺孢子菌 卡氏肺孢子虫 孢子丝菌
镰刀菌
暗色真菌
毛孢子菌
枝顶孢霉
念珠菌侵入途径和感染部位
真菌侵入途径
• 外伤、烧伤
侵袭性肺真菌病的诊断依据：临床特征
• 主要临床特征（至少一项） •IPA：晕征（halo sign）或空气新月征（air-crescent） •肺孢子菌病：弥漫性毛玻璃样肺间质浸润+低氧血症
• 次要临床特征（至少两项） •持续发热>96h，经积极的抗生素治疗无效 •咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部 罗音或胸膜摩擦音等体征 •不符合主要临床表现的新出现的肺部浸润影