从医疗纠纷看病历书写PPT精选文档

存在问题 原因
医生-------患者呈嗜睡状 护理-------患者意识清醒 医护沟通不到位
措施
加强医护沟通、医护一起写记录 若有改动及时告知对方 系统升级、改进
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举例1
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举例2
吸叶子烟1.5kg/天 = 吸毒
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举例3
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知情同意书的三要素
告知
知情
同意
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个人认为（包含三要素）：
3.医务人员应转变观念、增强法律意识47
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③科室对病案质量监管力度不够。
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纠纷中常见涉及病历的问题
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纠纷中常见涉及病历的问题
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举证不能与败诉
医疗机构举证不能的几种情况 1.病历丢失 2.病历被认为是伪造 3.病历内容有缺陷 4.医疗问题本身有问题
患方胜诉最稳妥的办法就是让医 疗机构举证时出现。。。
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纠纷中常见涉及病历的问题
告知患者及家属应行颈内静脉CUFF手 术，家属表示理解并同意行此手术。
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病历书写质量差的原因分析：
①临床工作繁忙，医师在书写病案时为追求效率，书写不仔细不认真，同时 由于实行是电子病历，在书写过程中复制黏贴较多，以上均造成病案内容错 误较多。
②部分上级医师，由于工作忙等多种原因，对查房重视不够，查房工作流于 形式，缺乏正规三级医师查房制度，不重视对下级医师‘传、帮、带’，使 病历书写的质量不够，缺乏内涵。
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《侵权责任法》五十八条
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《侵权责任法》六十一条
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《侵权责任法》六十二条
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《医疗机构病历管理规定》
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《医疗事故处理条例》
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《医疗事故处理条例》
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病历的性质与特征
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病历的重要性
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How？
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病历书写的常见问题
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主要问题1
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主要问题2
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主要问题3
及时书写 打印
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亲自诊查患者的重要性
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《病历书写基本规范》
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《病历书写基本规范》
特殊检查及治疗、手术、实验性临床医疗等应当 由患者本人签署同意书。
患者不具备民事行为能力时应当由法定代理人签 字；
患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字； 实施保护性医疗措施时，可由近亲属签同意书。
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《侵权责任法》
系统改进
及时归档 按时整理
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我院病历考核中 常见的套话
1.患者病情平稳。。。（不具体- 不真实、不准确） 2.患者病情好转。。。（哪些症状好转？患者在康复期往
往是某些症状先好，另外症状后好转，正确记录才能有利 于对患者病情评估，减少医疗风险） 3.生命体征稳定。。。（具体是多少？）
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病程记录与护理记录相互矛盾
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主要内容
Why？
What？
How？
为什么要重视病历书写
纠纷与病历书写有何关系
怎么去做
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Why?-------背景
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背景
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背景
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What？
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病历书写所涉及法律
《中华人民共和国执业医师法》 《病历书写基本规范》
相关法律 《侵权责任法》
《医疗机构病历管理规定》 《医疗事故处理条例》
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《中华人民共和国执业医师法》
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“问题病历”的后果
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一、增强病历书写的法律意识
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二、进一步规范病历书写
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三、加强运行病历的环节管理
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四、妥善保管医学资料
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五、打印病历的警示和要求
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总结
1.病历单纯为医教研服务的时代已经结 束，而在处理医疗纠纷的原始证据作 用日显突出
2.病历不能只靠哪一人，而要树立集体 观念，集体协作