病历质量过程管理的实施PPT课件
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病历质量管理的依据
《中华人民共和国执业医师法》 《医疗事故处理条例》 《病历书写基本规范》 《病历书写制度》 《医疗机构管理条例》 《医疗机构病历管理规定》
-
16
病历质量管理的依据与内容
病历质量管理的范畴
首页必填项 病历书写时间控制 病历内容质控 病历内涵监控 患者状态与病历文书质控 诊断依据
病历质量过程管理的实施
江西省病案管理质量控制中心 南昌大学第一附属医院 郑泽琪
-
1
内容
• 病历及其质量的重要性 • 病历质量及其管理现状 • 病历质量管理的认识转变 • 病历质量管理的依据与内容 • 病历质量管理过程 • 实施病历质量过程管理的保障措施
-
2
一、病历及其质量的重要性
-
3
病历及其质量的重要性
将病历书写作为三基培训内容 定期举办病历书写相关知识培训 如：《病历书写基本规范》《住院病案新首页》 病历知识竞赛 病历书写比赛 病历点评 病历展览 岗前培训
-
27
病历环节质量管理
加强对病历书写环节的监控与管理, 是保证病历 质量的关键环节
主要做法包括：网上病历实时监控 病房病历检查
-
28
病历环节质量管理
-
19
病历质量管理的依据与内容
病历内涵监控
医疗核心制度落实情况： 三级医师查房、会诊、疑难病例讨论、死亡讨论、术前
讨论、交接班等核心制度
住院医师临床思维的培养： 疾病的诊断分析，诊疗方案的确定，疑难重症的鉴别与
诊治等
-
20
病历质量管理的依据与内容
病历内涵监控
• 诊疗过程中医疗活动规范情况：
• 如诊疗（手术）方案确定与实施过程
-
25
病历基础质量管理
病历的基础质量是临床医师综合素质的体现 要求临床医师具有的综合素质:
完整的病历采集和整理能力 系统的体格检查能力 对疾病的诊断分析及判断能力 对急重症的抢救能力 上级医师指导下级医师的能力 掌握相关法律、法规能力 清晰、透彻、简捷的文字能力
-
26
病历基础质量管理
提高基础质量的主要做法：
48小时内无主管医生首次查房记录 24小时内未完成入院记录 8小时内未完成首次病程记录 24小时内未完成手术记录 24小时内未完成交接班记录 24小时内未完成转入转出记录 术后3天无上级医师查看病人记录
• 疑难危急重症病例诊治、抢救过程
• 检查及转诊过程中的医疗安全
• 围手术期管理程序
• 临床路径及单病种管理
-
21
病历质量管理的依据与内容
病历内涵监控
• 法律法规
• 患者权利与知情同意：各种特殊检查、治疗、 手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家 属沟通履行告知义务的文件
• 输血及血制品的指征、植入人工器官的管理及
病历的重要性：
1、为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3、可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4、是体现医生临床工作能力，医疗质量、 学术水平的载体。
病历书写必须及时规整，内容充实准确，符合病人诊疗 需要及临床科研需要。
-
4
病历及其质量的重要性
• 直接反映医院的医疗水平、管理水平、学术水平 • 是医疗质量的重要载体 • 是新一轮医院评价的要求
理念转变
（1）终末质控向环节质控转变 （2）事后控制向预先控制转变 （3）单一病历评价向类别/组病例评价转变 （4）由书写、格式质量向内涵质量转变
要求注重及时性、完整性、合法性，避免“木已成舟，为 时已晚”
-
12
病历质量管理的认识转变
目标转变
由单一型向多元化转变
1、保证医疗质量
--保证核心制度的落实
--保障医疗流程顺畅
--体现医患双方权益
2、保证医疗行为可追溯性
--医疗、教学、科研、预防
3、提供医疗评价数据
--质量评价、服务评- 价
13
病历质量管理的认识转变
病历质控机构的职能转变 1、从职能管理向职能服务转变 2、从单纯质控向综合质控转变
-
14
四、病历质量管理的依据与内容
-
15
病历质量管理的依据与内容
-
17
病历质量管理的依据与内容
病历书写时间控制
• 即时 • 8小时内 • 24小时 • 当天 • 次日 • 48小时 • 72小时内
• 每天一次 • 两天一次 • 三天一次 • 每周两次 • 每周一次
源自文库
-
18
病历质量管理的依据与内容
病历内容质控
例： 1、病历中必须写的内容 2、病历中不能出现的内容 3、病历中互相矛盾的描述
想
-
9
三、病历质量管理的认识转变
-
10
病历质量管理的认识转变
• 书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力 的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径
• 高质量的病历来源于高标准、严要求 • 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师
实际工作能力的客观检验标准之一
-
11
病历质量管理的认识转变
病历过程质量的书写要求
• 时限：按照《病历书写基本规范》所规定的时限 及时完成
• 内容：准确、真实、全面，规范
-
29
病历环节质量管理
实时监控包括 系统自动信息发送 质控员手工监控信息发送 医师反馈修改信息 复核修改信息等环节。
监控的范围 日常病历监控 临床路径监控
-
30
病历环节质量管理
监控的时限性
讨论、疑难病例讨论、死亡讨论 4、知情同意书缺失或不规范（告知不充分）
-
8
病历质量及其管理现状
病历质量管理存在的问题
• 医院、科室领导重视不够 • 病历质控人员不足、素质不一，水平不齐 • 对病历书写规范理解有偏差 • 培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够 • 病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理
-
5
病历及其质量的重要性
• 病历质量管理 是在政策、法律、法规和相关规章制度的框
架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保 证医疗行为的可追溯性；是医疗质量管理的核心 部分。
-
6
二、病历质量及其管理现状
-
7
病历质量及其管理现状
病历常见的质量缺陷
1、及时性：未按规定时限完成 2、病历资料不完整 3、内涵不足：上级医生查房意见、拟诊讨论、诊疗计划、术前
医师资质、新技术准入制度；毒、麻、精神等
药品使用及管理制度等
-
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病历质量管理的依据与内容
患者状态与病历文书质控
根据患者状态监控病历中不能缺少的文书。如： 手术患者必须有术前小结、手术记录、术后首次病程， 转科患者必须有转入记录和转出记录。
-
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五、病历质量管理过程
-
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病历质量管理过程
1. 基础质量 2. 环节质量 3. 终末质量
《中华人民共和国执业医师法》 《医疗事故处理条例》 《病历书写基本规范》 《病历书写制度》 《医疗机构管理条例》 《医疗机构病历管理规定》
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病历质量管理的依据与内容
病历质量管理的范畴
首页必填项 病历书写时间控制 病历内容质控 病历内涵监控 患者状态与病历文书质控 诊断依据
病历质量过程管理的实施
江西省病案管理质量控制中心 南昌大学第一附属医院 郑泽琪
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1
内容
• 病历及其质量的重要性 • 病历质量及其管理现状 • 病历质量管理的认识转变 • 病历质量管理的依据与内容 • 病历质量管理过程 • 实施病历质量过程管理的保障措施
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2
一、病历及其质量的重要性
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3
病历及其质量的重要性
将病历书写作为三基培训内容 定期举办病历书写相关知识培训 如：《病历书写基本规范》《住院病案新首页》 病历知识竞赛 病历书写比赛 病历点评 病历展览 岗前培训
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病历环节质量管理
加强对病历书写环节的监控与管理, 是保证病历 质量的关键环节
主要做法包括：网上病历实时监控 病房病历检查
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病历环节质量管理
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病历质量管理的依据与内容
病历内涵监控
医疗核心制度落实情况： 三级医师查房、会诊、疑难病例讨论、死亡讨论、术前
讨论、交接班等核心制度
住院医师临床思维的培养： 疾病的诊断分析，诊疗方案的确定，疑难重症的鉴别与
诊治等
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20
病历质量管理的依据与内容
病历内涵监控
• 诊疗过程中医疗活动规范情况：
• 如诊疗（手术）方案确定与实施过程
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病历基础质量管理
病历的基础质量是临床医师综合素质的体现 要求临床医师具有的综合素质:
完整的病历采集和整理能力 系统的体格检查能力 对疾病的诊断分析及判断能力 对急重症的抢救能力 上级医师指导下级医师的能力 掌握相关法律、法规能力 清晰、透彻、简捷的文字能力
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病历基础质量管理
提高基础质量的主要做法：
48小时内无主管医生首次查房记录 24小时内未完成入院记录 8小时内未完成首次病程记录 24小时内未完成手术记录 24小时内未完成交接班记录 24小时内未完成转入转出记录 术后3天无上级医师查看病人记录
• 疑难危急重症病例诊治、抢救过程
• 检查及转诊过程中的医疗安全
• 围手术期管理程序
• 临床路径及单病种管理
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病历质量管理的依据与内容
病历内涵监控
• 法律法规
• 患者权利与知情同意：各种特殊检查、治疗、 手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家 属沟通履行告知义务的文件
• 输血及血制品的指征、植入人工器官的管理及
病历的重要性：
1、为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3、可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4、是体现医生临床工作能力，医疗质量、 学术水平的载体。
病历书写必须及时规整，内容充实准确，符合病人诊疗 需要及临床科研需要。
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病历及其质量的重要性
• 直接反映医院的医疗水平、管理水平、学术水平 • 是医疗质量的重要载体 • 是新一轮医院评价的要求
理念转变
（1）终末质控向环节质控转变 （2）事后控制向预先控制转变 （3）单一病历评价向类别/组病例评价转变 （4）由书写、格式质量向内涵质量转变
要求注重及时性、完整性、合法性，避免“木已成舟，为 时已晚”
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病历质量管理的认识转变
目标转变
由单一型向多元化转变
1、保证医疗质量
--保证核心制度的落实
--保障医疗流程顺畅
--体现医患双方权益
2、保证医疗行为可追溯性
--医疗、教学、科研、预防
3、提供医疗评价数据
--质量评价、服务评- 价
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病历质量管理的认识转变
病历质控机构的职能转变 1、从职能管理向职能服务转变 2、从单纯质控向综合质控转变
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四、病历质量管理的依据与内容
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15
病历质量管理的依据与内容
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病历质量管理的依据与内容
病历书写时间控制
• 即时 • 8小时内 • 24小时 • 当天 • 次日 • 48小时 • 72小时内
• 每天一次 • 两天一次 • 三天一次 • 每周两次 • 每周一次
源自文库
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病历质量管理的依据与内容
病历内容质控
例： 1、病历中必须写的内容 2、病历中不能出现的内容 3、病历中互相矛盾的描述
想
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三、病历质量管理的认识转变
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10
病历质量管理的认识转变
• 书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力 的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径
• 高质量的病历来源于高标准、严要求 • 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师
实际工作能力的客观检验标准之一
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11
病历质量管理的认识转变
病历过程质量的书写要求
• 时限：按照《病历书写基本规范》所规定的时限 及时完成
• 内容：准确、真实、全面，规范
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病历环节质量管理
实时监控包括 系统自动信息发送 质控员手工监控信息发送 医师反馈修改信息 复核修改信息等环节。
监控的范围 日常病历监控 临床路径监控
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30
病历环节质量管理
监控的时限性
讨论、疑难病例讨论、死亡讨论 4、知情同意书缺失或不规范（告知不充分）
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8
病历质量及其管理现状
病历质量管理存在的问题
• 医院、科室领导重视不够 • 病历质控人员不足、素质不一，水平不齐 • 对病历书写规范理解有偏差 • 培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够 • 病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理
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5
病历及其质量的重要性
• 病历质量管理 是在政策、法律、法规和相关规章制度的框
架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保 证医疗行为的可追溯性；是医疗质量管理的核心 部分。
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二、病历质量及其管理现状
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病历质量及其管理现状
病历常见的质量缺陷
1、及时性：未按规定时限完成 2、病历资料不完整 3、内涵不足：上级医生查房意见、拟诊讨论、诊疗计划、术前
医师资质、新技术准入制度；毒、麻、精神等
药品使用及管理制度等
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病历质量管理的依据与内容
患者状态与病历文书质控
根据患者状态监控病历中不能缺少的文书。如： 手术患者必须有术前小结、手术记录、术后首次病程， 转科患者必须有转入记录和转出记录。
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五、病历质量管理过程
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病历质量管理过程
1. 基础质量 2. 环节质量 3. 终末质量