围术期心肌缺血处理

稳定型心绞痛：胸痛发作有明确的劳累或情绪诱因，发作的持 续时间和程度相对固定。疼痛可经休息后或含服硝酸甘油后迅 速缓解。以上病情稳定在一个月以上。 不稳定型心绞痛 ：初发或既往稳定型心绞痛在短期内发作的频 率突然增加，持续时间延长，程度加重。约10～80％患者在不 稳定期发生急性心肌梗死。 变异型心绞痛（大支痉挛，S-T抬高） 不稳定型心绞痛包括： 卧位型心绞痛（安静型心绞痛） 梗塞后心绞痛（AMI后一个月）
无痛性心肌缺血 ：也称隐性冠心病或无症状冠心病，这类
患者自我感觉良好，临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸
等症状。但客观检查上，如心电图等可提示明确的心肌缺 血证据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄，甚 至阻塞，心肌血流量不断减少，大部分患者预后常常十分 凶险。
心脏性猝死 心律失常：多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞
心肌梗死：冠状动脉硬化后易形成血栓，血栓堵塞冠状动脉，
血流中断，心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生 泵衰竭（心力衰竭和心源性休克）
急性S-T段抬高型心肌梗死
。
急性非S-T段抬高型心肌梗死（心内膜下）
小灶性心肌梗死：胸痛、心电图无特殊改变、血清 标志物异常（肌钙蛋白）、梗死 心肌质量小于2g
心力衰竭：多为严重广泛的冠状动脉病变所致（缺血性心肌
病）或大面积心肌梗死之后。
心肌缺血的客观检查（临床、手术前）
心电图
正常：T大于同导联R/10 异常：低平，双向，倒置
T波改变代表心肌缺血：
S-T段改变代表心肌损伤（缺血为常见的心肌损伤原因）
S-T段抬高：心外膜损伤（常常意味着全层受累） S-T段压低Biblioteka Baidu心内膜损伤
酰化，阻止血小板花生四烯酸（ AA ）转变为前列腺素 G2 （ PGG2 ）、前列腺素 H2 （ PGH2 ）及 TXA2 （血栓素 A2 ），
这种抑制作用是不可逆的，持续整个血小板生存期。
Aspirin用法： 75mg~325mg，Qd po
氯 吡 格 雷 ： 可 抑 制 ADP 介 导 的 血 小 板 激 活 。
用法：300mg，首剂口服，以后75mg Qd
血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
硝酸盐制剂
三硝酸异山梨醇酯（NG）：代表药硝酸甘油
重的心律失常（室速、R on T室早、房室传导阻滞、窦性停 搏）
能除外心血管系统以外原因休克 急 性 左 心 衰 发 生 或 原 有 心 力 衰 竭 症 状 加 重
（气短、不能平卧、紫绀、肺湿性罗音、心率增快、奔马律、 心律失常、咯粉红色泡沫样痰提示发生急性肺水肿）
冠心病的临床常规治疗
Aspirin β-Blocker 硝酸盐制剂 钙通道阻滞剂 ACEI或ARB（转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂） 他汀类调脂药
Q波：振幅大于同导联R/4，时限≥0.04秒，
代表心肌坏死
S-T段压低的四种形态
水平型压低 类水平压低 下斜型压低
上斜型压低
S-T段压低的测量位置：J点后0.08秒
S-T段变化的范围：
抬高：V1V2V3导联可在0.1～0.2mV之间，
其它导联S-T端抬高不应超过0.1mV 压低：水平型，下斜型 在任何导联S-T段压低不许超过0.05mV
低分子肝素或普通肝素
其它抗血小板药物：氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮
抗剂
冠心病的其它治疗
急性心肌梗死的静脉溶栓（6h以内） 经皮冠状动脉介入治疗术（PCI） 冠状动脉旁路移植手术（CABG）
冠心病药物治疗
抗血小板制剂
Aspirin：阿司匹林主要抑制环氧化酶，使其活性部位发生乙
易损斑块：活动性炎症、薄帽、大脂核、内皮剥脱、裂隙、 重症狭窄
易损血液：血液高凝状态 易损心肌：易发生恶性心律失常的心肌，是心源性猝死的 主要机制。冠状动脉急性 闭塞引起的恶性心律 失常是心源性猝死的常见原因。
麻醉和手术中心肌缺血的识别
部分病人的主述：如心绞痛 心脏监护上 S-T T改变，新发生的左束支传导阻滞或其它严
多巴酚丁胺超声负荷试验
潘生丁试验
放射性核素心肌灌注扫描（ECT）
CT
选择性冠状动脉造影及血管内超声
冠状动脉造影目前仍是临床诊断冠心病的金指标 冠状动脉粥样硬化：血管狭窄≤50％ 冠状动脉粥样硬化性心脏病：血管狭窄＞50％ 如血管狭窄＞75％，临床上常常出现心绞痛
冠状动脉造影照片
动态心电图：S-T段、T波异常可逆性变动 一过性左束支传导阻滞，严重室性心律失常
负荷心电图：（平板运动、踏车、二阶梯）
阳性标准：运动中出现典型心绞痛或严重心律失常（如
室速、窦性停搏、房室传导阻滞等）。运动中或停止运 动15分钟出现有意义的S-TT改变并持续1分钟以上。
女性负荷心电图假阳性率较高
猝 死
冠心病发生模式图
冠心病的临床表现
心绞痛：是冠心病中最常见的一种类型，是心肌短暂缺血引
起的一种临床综合征，因为表现形式多种多样，所以常被误 诊。 胸前区疼痛是最常见部位，撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来 气、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被误诊 为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部、 背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现 为牙痛。 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛
围术期心肌缺血的诊断和治疗
马 虹 中国医科大学附属一院麻醉科
冠状动脉解剖
冠心病的概念
冠心病的发生与发展
冠状动脉粥样硬化 心肌缺血（心绞痛、心律失常、隐性冠心病）
心肌梗死
心脏扩大
心律失常 心力衰竭 全心搏动弥漫性减弱 缺 血 性 心 肌 病 心 力 衰 竭 及 休 克 心 律 失 常
（左室重构）
冠心病的易患因素
男性、40岁以上、女性更年期后、遗传 高血压、高血脂、高血糖、吸烟、高尿酸血症 少运动、肥胖
冠心病等危症
糖尿病 周围动脉硬化性疾病
急性冠脉综合征
特指冠心病中急性发病的临床类型。包括不稳定型心绞痛，
急性S-T段抬高型心梗和急性非S-T段抬高型心梗、猝死。主 要发生机制是不稳定粥样硬化斑块破裂，继发血小板聚集， 血栓形成。