内科学课件：尿路感染
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24
抗感染治疗：妊娠尿路感染
抗菌素的选择 疗程
25
疗效判定
个别患者需作逆行肾盂造影
12
诊断
尿感的诊断标准： 真性菌尿 导尿管相关感染：尿培养菌落计数≥103/ml 定位诊断 临床表现：全身症状，体征 实验室指标：膀胱冲洗尿细菌培养，白细胞
管性，尿NAG/B2MG,，尿渗透压
13
临床表现
下尿路感染
尿路刺激征 全身症状 体征 尿常规 血常规 小管功能/B2MG
7
实验室检查
尿常规：白细胞、红细胞、管型、小分子蛋白 尿白细胞排泄率：3小时尿 尿细菌学检查：沉渣/培养（标本取样及培养
方法） 尿液硝酸盐还原试验 其他：尿NAG/B2MG,血常规、肾功能 影像学检查：确定有否复杂因素
8
尿细菌学检查
清洁中段尿沉渣涂片： 涂片镜检，平均 ≥1个细菌/HP 视野 （表示尿细菌定量培养≥105/ml ，符合率90%） 尿细菌定量培养 (真性细菌尿)： 1. 一次清洁中段尿培养尿菌落计数 ≥105/ml（有症状）。 二次清洁中段尿培养尿菌落计数 ≥105/ml（无症 状）。 均为同一菌属，一种细菌。 2.膀胱穿刺尿培养细菌阳性。
19
抗感染治疗：急性膀胱炎
单剂大剂量疗法 短疗程疗法：口服常规剂量×3天 ，治愈率
90% 停药7天，复查尿培养，阳性者14天疗程
20
抗感染治疗：急性肾盂肾炎
（一）轻型急性肾盂肾炎： 口服14天疗程，或按药敏试验结果调整抗菌素
（二）较严重肾盂肾炎：全身中毒症状明显 肌肉或静脉注射抗菌药物，至退热72小 时后改口
服有效抗菌素，疗程2周 （三）重症肾盂肾炎：
感染中毒严重，肾盂/肾周积脓，败血症 静脉抗菌素联合治疗，疗程不少于2周。
21
抗感染治疗：再发性尿路感染
复发感染：停药6周内，同一菌株 膀胱炎：2周疗法 肾盂肾炎：6周疗法 重新感染：停药6周后 积极寻找并排除易感因素 按初发处理 长程低剂量抑菌疗法
15
鉴别诊断
肾小球肾炎 肾结核 尿道综合征
16
尿道综合征
临床表现 白细胞尿
尿感 有
尿道综合征 无/有
致病微生物 衣原体、支原体、 无 细菌、 病毒
抗病原治疗 有效
无效
17
治疗
治疗原则： 消除病原体 控制临床症状 祛除诱发因素及防止复发
18
一般治疗： 休息 多饮水，勤排尿 碱化尿液 抗感染治疗原则： 敏感药物 尿液浓度高 肾毒副作用小 疗程及联合用药
5
发 病 机 制（3）
四、易感因素 尿路梗阻、返流：尿路结石、肿瘤、前列腺增生、膀胱-
输尿管返流、尿路异物等 机体抵抗力差：慢性疾病、免疫抑制/缺陷 神经源性膀胱：糖尿病、脊髓损伤 女性:解剖结构及生理周期（经、妊、产）、性生活 医源性因素：尿路器械使用（导尿、留置导尿管） 尿道口周围、盆腔炎症 遗传缺陷、泌尿系畸形和结构异常
尿路感染
1
前言
系由微生物侵入尿路引起的尿路炎症 简称尿感
解剖位置：上尿路与下尿路 病程：急性与慢性 尿路结构与功能：复杂与非复杂 男女比例： 1：8 女性发病率：1%-5% （本课主要讨论细菌引起尿感）
2
病原微生物
G- :大肠杆菌占85% 变形杆菌—尿路结石 铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌—尿路器械检查后
9
尿细菌学检查
细菌学检查的假阳性和假阴性 1、假阳性： ⑴中段尿收集不合标准，尿标本被污染； ⑵尿标本放置时间超过1小时； ⑶技术有错误。 2、假阴性： ⑴ 7天内用过抗菌素； ⑵ 尿液在膀胱内停留<6小时； ⑶ 消毒液不慎混入尿标本内；wenku.baidu.com水；间歇菌尿。
10
尿化学检查
亚硝酸盐还原试验： 细菌消耗尿中的硝酸盐产生亚硝酸盐 （+），可作为篩选试验。
诊断尿感的敏感性70.4% 特异性99.5%
11
影像学检查
急性期不宜作IVP，可做B超检查
IVP适应证：找寻需外科手术纠正的易感因素
①再发的尿感；
②疑为复杂性尿感；
③有肾盂肾炎的临床证据；④少见细菌的感染；
⑤妊娠期曾经有无症状性尿感或尿感者；
⑥感染持续存在，对治疗反应差。
反复发作者者应作膀胱-输尿管返流检查
+++ ± T < 38℃ 膀胱区 WBC RBC++ ± -
治疗反应
单剂有效
上尿路感染 + ++ 、T > 38℃ 肾区 WBC RBC WBC管型 WBC↑ + 复发/单剂无效
14
慢性肾盂肾炎的诊断 反复发作的尿路感染史 1）影像学双侧肾脏形态异常/大小不等 2） IVP肾盂形态异常 3）肾小管功能损害 （1）或（2）+（3）诊断成立
22
抗感染治疗：慢性肾盂肾炎
复杂性因素和肾功能不全 进行有效抗菌治疗同时积极寻找并祛除
易感和复杂性因素 保护肾功能，治疗并发症 支持治疗，提高机体抵抗力 根据药敏选用抗菌药物，必要时联合用
药并延长用药时间
23
抗感染治疗：无症状菌尿
妊娠妇女 学龄前儿童 曾出现有症状感染者 复杂因素
G+：5-15％ 肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌
混合感染：医源性/免疫功能紊乱、缺陷 真菌感染：医源性/免疫功能紊乱、缺陷
3
发 病 机 制 （1）
一、感染途径
上行感染（逆行性）： 尿道口 膀胱 输尿管
肾脏（肾盂肾炎）
常见致病菌与尿道口周围的菌株基本一致
女性发病率明显高，与生理解剖特点有关
血行感染：感染灶 血流 肾脏 多为金黄葡萄球菌，见于复杂性尿感
直接感染与淋巴道感染
4
发 病 机 制（2）
二、机体防御功能 尿液的冲刷作用 前列腺液的杀菌作用 尿路粘膜泌酸、免疫球蛋白、白细胞、吞噬细胞的杀菌作用 尿液PH呈酸性、高渗、高尿素不利于细菌生长 膀胱输尿管防返流机制 三、细菌的致病力 细菌菌株与种属 菌毛与尿路上皮细胞的特殊受体吸附能力
6
临床表现
膀胱炎/尿道炎：尿路刺激征，血尿、尿液浑浊/异味，全 身症状少
急性肾盂肾炎：全身表现/泌尿系统症状/尿液改变/体征 慢性肾盂肾炎：
全身/泌尿系统症状/小管浓缩功能障碍/终末期尿毒症 非典型表现：无症状菌尿、继发性高血压、发作性血尿、 长期低热 反复发作：易感因素、瘢痕形成、耐药菌、L型菌 无症状性菌尿 导管相关性尿路感染 并发症：急/慢性肾衰竭、积液/脓、脓肿、败血症
抗感染治疗：妊娠尿路感染
抗菌素的选择 疗程
25
疗效判定
个别患者需作逆行肾盂造影
12
诊断
尿感的诊断标准： 真性菌尿 导尿管相关感染：尿培养菌落计数≥103/ml 定位诊断 临床表现：全身症状，体征 实验室指标：膀胱冲洗尿细菌培养，白细胞
管性，尿NAG/B2MG,，尿渗透压
13
临床表现
下尿路感染
尿路刺激征 全身症状 体征 尿常规 血常规 小管功能/B2MG
7
实验室检查
尿常规：白细胞、红细胞、管型、小分子蛋白 尿白细胞排泄率：3小时尿 尿细菌学检查：沉渣/培养（标本取样及培养
方法） 尿液硝酸盐还原试验 其他：尿NAG/B2MG,血常规、肾功能 影像学检查：确定有否复杂因素
8
尿细菌学检查
清洁中段尿沉渣涂片： 涂片镜检，平均 ≥1个细菌/HP 视野 （表示尿细菌定量培养≥105/ml ，符合率90%） 尿细菌定量培养 (真性细菌尿)： 1. 一次清洁中段尿培养尿菌落计数 ≥105/ml（有症状）。 二次清洁中段尿培养尿菌落计数 ≥105/ml（无症 状）。 均为同一菌属，一种细菌。 2.膀胱穿刺尿培养细菌阳性。
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抗感染治疗：急性膀胱炎
单剂大剂量疗法 短疗程疗法：口服常规剂量×3天 ，治愈率
90% 停药7天，复查尿培养，阳性者14天疗程
20
抗感染治疗：急性肾盂肾炎
（一）轻型急性肾盂肾炎： 口服14天疗程，或按药敏试验结果调整抗菌素
（二）较严重肾盂肾炎：全身中毒症状明显 肌肉或静脉注射抗菌药物，至退热72小 时后改口
服有效抗菌素，疗程2周 （三）重症肾盂肾炎：
感染中毒严重，肾盂/肾周积脓，败血症 静脉抗菌素联合治疗，疗程不少于2周。
21
抗感染治疗：再发性尿路感染
复发感染：停药6周内，同一菌株 膀胱炎：2周疗法 肾盂肾炎：6周疗法 重新感染：停药6周后 积极寻找并排除易感因素 按初发处理 长程低剂量抑菌疗法
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鉴别诊断
肾小球肾炎 肾结核 尿道综合征
16
尿道综合征
临床表现 白细胞尿
尿感 有
尿道综合征 无/有
致病微生物 衣原体、支原体、 无 细菌、 病毒
抗病原治疗 有效
无效
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治疗
治疗原则： 消除病原体 控制临床症状 祛除诱发因素及防止复发
18
一般治疗： 休息 多饮水，勤排尿 碱化尿液 抗感染治疗原则： 敏感药物 尿液浓度高 肾毒副作用小 疗程及联合用药
5
发 病 机 制（3）
四、易感因素 尿路梗阻、返流：尿路结石、肿瘤、前列腺增生、膀胱-
输尿管返流、尿路异物等 机体抵抗力差：慢性疾病、免疫抑制/缺陷 神经源性膀胱：糖尿病、脊髓损伤 女性:解剖结构及生理周期（经、妊、产）、性生活 医源性因素：尿路器械使用（导尿、留置导尿管） 尿道口周围、盆腔炎症 遗传缺陷、泌尿系畸形和结构异常
尿路感染
1
前言
系由微生物侵入尿路引起的尿路炎症 简称尿感
解剖位置：上尿路与下尿路 病程：急性与慢性 尿路结构与功能：复杂与非复杂 男女比例： 1：8 女性发病率：1%-5% （本课主要讨论细菌引起尿感）
2
病原微生物
G- :大肠杆菌占85% 变形杆菌—尿路结石 铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌—尿路器械检查后
9
尿细菌学检查
细菌学检查的假阳性和假阴性 1、假阳性： ⑴中段尿收集不合标准，尿标本被污染； ⑵尿标本放置时间超过1小时； ⑶技术有错误。 2、假阴性： ⑴ 7天内用过抗菌素； ⑵ 尿液在膀胱内停留<6小时； ⑶ 消毒液不慎混入尿标本内；wenku.baidu.com水；间歇菌尿。
10
尿化学检查
亚硝酸盐还原试验： 细菌消耗尿中的硝酸盐产生亚硝酸盐 （+），可作为篩选试验。
诊断尿感的敏感性70.4% 特异性99.5%
11
影像学检查
急性期不宜作IVP，可做B超检查
IVP适应证：找寻需外科手术纠正的易感因素
①再发的尿感；
②疑为复杂性尿感；
③有肾盂肾炎的临床证据；④少见细菌的感染；
⑤妊娠期曾经有无症状性尿感或尿感者；
⑥感染持续存在，对治疗反应差。
反复发作者者应作膀胱-输尿管返流检查
+++ ± T < 38℃ 膀胱区 WBC RBC++ ± -
治疗反应
单剂有效
上尿路感染 + ++ 、T > 38℃ 肾区 WBC RBC WBC管型 WBC↑ + 复发/单剂无效
14
慢性肾盂肾炎的诊断 反复发作的尿路感染史 1）影像学双侧肾脏形态异常/大小不等 2） IVP肾盂形态异常 3）肾小管功能损害 （1）或（2）+（3）诊断成立
22
抗感染治疗：慢性肾盂肾炎
复杂性因素和肾功能不全 进行有效抗菌治疗同时积极寻找并祛除
易感和复杂性因素 保护肾功能，治疗并发症 支持治疗，提高机体抵抗力 根据药敏选用抗菌药物，必要时联合用
药并延长用药时间
23
抗感染治疗：无症状菌尿
妊娠妇女 学龄前儿童 曾出现有症状感染者 复杂因素
G+：5-15％ 肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌
混合感染：医源性/免疫功能紊乱、缺陷 真菌感染：医源性/免疫功能紊乱、缺陷
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发 病 机 制 （1）
一、感染途径
上行感染（逆行性）： 尿道口 膀胱 输尿管
肾脏（肾盂肾炎）
常见致病菌与尿道口周围的菌株基本一致
女性发病率明显高，与生理解剖特点有关
血行感染：感染灶 血流 肾脏 多为金黄葡萄球菌，见于复杂性尿感
直接感染与淋巴道感染
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发 病 机 制（2）
二、机体防御功能 尿液的冲刷作用 前列腺液的杀菌作用 尿路粘膜泌酸、免疫球蛋白、白细胞、吞噬细胞的杀菌作用 尿液PH呈酸性、高渗、高尿素不利于细菌生长 膀胱输尿管防返流机制 三、细菌的致病力 细菌菌株与种属 菌毛与尿路上皮细胞的特殊受体吸附能力
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临床表现
膀胱炎/尿道炎：尿路刺激征，血尿、尿液浑浊/异味，全 身症状少
急性肾盂肾炎：全身表现/泌尿系统症状/尿液改变/体征 慢性肾盂肾炎：
全身/泌尿系统症状/小管浓缩功能障碍/终末期尿毒症 非典型表现：无症状菌尿、继发性高血压、发作性血尿、 长期低热 反复发作：易感因素、瘢痕形成、耐药菌、L型菌 无症状性菌尿 导管相关性尿路感染 并发症：急/慢性肾衰竭、积液/脓、脓肿、败血症