腹腔镜肾上腺切除术培训课件

左侧肾上腺下动脉位于左肾上腺的前下方，通常发自左肾动脉，由其发 出短分支进入肾上腺下部而形成。
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右侧肾上腺的动脉
右侧肾上腺上动脉多数情况下发自右膈动脉，由其发出短降支进 入右肾上腺上部而形成。 右侧肾上腺中动脉发自主动脉，由其发出短支进入肾上腺中部而 形成。 右侧肾上腺下动脉位于肾上腺的前下方，通常发自右肾动脉，由 其发出短支进入肾上腺下方而形成。
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左侧肾上腺的静脉
左侧肾上腺静脉与其左内方的左膈静脉汇合 后流入左肾静脉。
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右侧肾上腺的静脉
右侧肾上腺静脉为一短支，直接进入下腔静脉。 4％～10％的正常人存在副肾上腺静脉,它通常回流入右肝静脉， 术中如果没有控制该静脉，则可能出现严重出血。右侧的副肾 上腺静脉也可以回流到下方的膈静脉。 在少数情况下，右侧肾上腺静脉为2条。
腹腔镜肾上腺切除术
概述
▪ 1992年1月Gagner和同事对1例肾上腺原发性醛固酮增多症的
患者进行了首例腹腔镜肾上腺切除术。
▪ 1992年2月Suzuki等完成了第2例腹腔镜肾上腺手术，他们在腹
腔镜下成功地对1例肾上腺嗜铬细胞瘤患者施行了手术。
▪ 1992年Gagner在新英格兰医学杂志上率先报道腹腔镜肾上腺切
▪ 原发性醛固酮增多症：术前纠正低钾，控制高血压。
▪ 皮质醇增多症：改善心功能，控制高血糖，补充蛋白
质、维生素，注意水电解质平衡，术前补充肾上腺皮
质激素。
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手术途径
▪ 腹腔镜肾上腺切除术有4种不同的手术径路：前入路
经腹途径、侧入路经腹途径、侧入路经腹膜后途径 和后入路经腹膜后途径。
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腹腔镜肾上腺切除术的适应症
▪ 适应症：几乎所有需要手术治疗的肾上腺良性疾
病
（1）小的激素分泌型或者无功能肿瘤；
（2）Conn’s 综合征（原发性醛固酮增多症）；
（3）Cushing’s 综合征；
（4）小的男性化腺瘤；
（5）>5cm的偶发瘤；
（6）肾上腺囊肿。
▪ 相对适应症：
双侧肿瘤，根据总的手术时间而定。
脾脏后显露仍不满意，可从增加的trocar中放入 扇形牵引器帮助显露。
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手术步骤（1）
▪ 探察腹腔，是否有其他病理情况
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手术步骤（2）
▪ 沿Toldt线切开后腹膜，往上游离降结肠至脾曲，切断脾结肠
韧带和脾膈韧带。让脾和结肠靠重力自然下降，显露肾上腺 手术区域，但游离脾脏后显露仍不满意，可从增加的trocar 中放入扇形牵引器帮助显露。
介绍侧入路经腹途径。
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体位
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主刀、一助、二助的站位
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手术器械的摆置
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Trocar的置放
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腹腔镜
▪ 一般应用0° 镜，
有时候需要30° 镜，尤其是在肥胖 患者或者巨大肿瘤 的情况下。
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手术操作的主要原则
由于解剖标志不明显，且左侧肾上腺较小，静 脉直径也较小，腹膜后脂肪以及胰尾部位于手 术区域，因此左侧肾上腺切除较右侧困难。
关键在于首先游离脾膈韧带，沿Toldt线切开后 腹膜，往上游离降结肠至脾曲，切断脾结肠韧
带和脾膈韧带（图4-3-10）。让脾和结肠靠重 力自然下降，显露肾上腺手术区域，如果游离
▪ 肾上腺静脉
检查（B超、CT、MRI）。
▪ 嗜铬细胞瘤：在Meurisse (1995) 和Fernandez-
Cruz (1996)的工作下，嗜铬细胞瘤已经不是腹腔镜 手术的禁忌症。术前予足够疗程的药物准备，达到舒
张血管、降低血压、恢复血容量、纠正心率失常、改 善心功能的目的。应用α阻滞剂、钙通道阻滞剂控制 血压，β阻滞剂降低心率，术前3天扩充血容量。
▪ 临床上侧入路经腹途径和经腹膜后腔途径相对应用
较多。
表1：经腹途径与经后腹腔途径的比较
比较内容
工作空间 辨认肾上腺静脉 早期处理肾上腺静脉
器官损伤 肠粘连
术后恢复
经腹途径
大 容易 非常容易 罕见 偶见
好
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经后腹腔途径
小 困难 困难 非常罕见
无 非常好
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▪ 下面以左侧腹腔镜肾上腺切除术为例，
全部与膈肌毗邻。左肾上腺前面上部隔着网膜囊与胃毗邻，下部与胰和脾血管直
接毗邻。右肾上腺内侧缘常有一小部分伸人下腔静脉后方，其余大部分在肝后，
直接与肝裸区接触，小部分居裸区之下，隔着腹膜和腹膜腔与肝毗邻。近下方尚
有小部分与十二指肠球部直接接触。左右肾上腺后上方正对膈的腰肋三角，是胸
腔的薄弱部位。
左侧肾上腺
▪ 从脾脏下极向左膈脚游离。脾脏背侧面以及胰腺的游离，从
而暴露出肾静脉和主要的肾上腺静脉。
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游离出脾静脉和胰尾部
▪ 至少在胰腺后侧
面游离脾静脉和 胰尾部5～7cm， 以便暴露肾静脉 和肾上腺静脉。
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暴露肾静脉、肾上腺静脉
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游wk.baidu.com肾上腺静脉
右侧肾上腺
胰
腺
左肾
上腺
脾
右 肾 十二上 指肠腺
右肾
左肾
脾结 肠韧 带 结肠 脾曲
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图27-1-1. 肾上 腺的毗邻关系 3
左侧肾上腺的动脉
左侧肾上腺上动脉多数发在左侧膈动脉，由膈动脉发出短的降支进入左 侧肾上腺的上部而形成。
左侧肾上腺中动脉位于副肾上腺静脉后面，多数情况下直接发自主动脉， 由主动脉发出短分支进入肾上腺中部形成。
除术。
▪ 我国第1例腹腔镜肾上腺切除术由北京大学泌尿外科研究所那彦
群教授于1994年完成并报道。
▪ 目前， 腹腔镜肾上腺切除术已成为肾上腺良性疾病手术治疗的
“金标准”。
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解剖位置
▪ 肾上腺在肾的上内侧，并覆盖肾上极的前面。左肾上腺位于肾的更内侧，故下端
较接近肾血管。两侧肾上腺的后面除与肾上极毗邻外(中间隔以肾筋膜和脂肪)，
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禁忌症
▪ 腹腔镜入路因有外科手术史，而影响分离
及观察；
▪ 肾脏或者肝脏的手术史； ▪ 巨大腺瘤（8~10cm）； ▪ 怀疑为肾上腺恶性肿瘤； ▪ 女性化的肾上腺瘤（通常为恶性肿瘤）； ▪ 有明显出血倾向、高龄、小儿及有其他严
重疾患不能耐受手术者。
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术前准备
▪ 详细询问病史，进行体检，必要的实验室以及影响学