颅内动脉瘤再出血危险因素的研究进展

颅内动脉瘤再出血危险因素的研究进展

颅内动脉瘤再出血是导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者不良预后的严重并发症，可导致患者的高死亡率和高伤残率。再出血的机制受到许多复杂因素的共同作用。最近几十年的研究已经确定了一些危险因素与再出血有关，如治疗延误、收缩压变化、动脉瘤大小、纤溶作用、较差的神经系统状态、血肿量、先兆头痛等，但一些因素尚存争议，如基因、性别、动脉瘤位置等。本文对导致再出血危险因素的研究进展以及当前对再出血的防治措施进行综述。

[Abstract]Intracranial aneurysm rebleeding is a serious complication leading to poor prognosis in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.It can lead to high mortality and high disability in patients.The mechanism of rebleeding is influenced by many complex factors.Recent decades of research have identified a number of risk factors associated with rebleeding，such as treatment delay，changes in systolic blood pressure，aneurysm size，fibrinolysis，poor neurological status，hematoma volume，sentinel headache Etc.However，some factors remain controversial，such as genes，sex，aneurysmlocation and so on.This review summarizes the research progress of the risk factors leading to rebleeding and the current prevention of rebleeding.

[Key words]Intracranial aneurysms；Aneurysmal subarachnoid hemorrhage；Rebleeding；Risk factors

颅内动脉瘤（intracranial aneurysms，IAN）是指颅内动脉壁因各种因素导致异常膨隆的一种病理改变，其破裂引起的动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhagea，aSAH）是神经科临床中发病率仅次于脑梗死和高血压性脑出血的急危重症。IAN一旦破裂会导致很高的病死率和致残率，并且随着再次破裂出血次数的增加，死亡率成倍上升，第三次破裂死亡率接近100%，因此寻找IAN再出血的危险因素以了解其发生机制一直是学术界研究的热点。随着研究的深入，已经明确了一些相关危险因素。通过针对性订立科学合理的预防及治疗措施可以降低IAN再出血的发生率，提高患者生存率，减少病残率。本文对国内外关于颅内动脉瘤再出血相关危险因素的最新进展进行综述。

1流行病学

随着早期动脉瘤修复治疗干预方案的完善和神经重症监护水平的不断提高，近十年来动脉瘤再出血率开始较前明显降低，从17.3%～19.9%下降到了4.0%～11.3%[1-4]。目前对于再出血发生时间的共识认为，最初的72 h为再出血发生风险的高峰，累积发病率为8%～23%[5]。亚洲的一些研究显示，50%～90%的再出血事件发生在原发性出血后第6个小时，死亡率达到20%～60%[6-7]。由于这些调查数据来自患者进入医院后发生再出血的研究统计，而由于超早期再出血的存在，导致大量在转移期间和初次影像学检查之前发生的再出血事件未被捕获，因此再出血的发生率和死亡率仍存在被低估的倾向。

2危险因素及治疗

2.1治疗时间间隔

在aSAH的早期阶段，覆盖破裂点的白色血栓网状结构非常脆弱，因此IAN 再出血发生时间越早，预后越差。当不治疗或治疗延迟时，早期再出血发生率显著升高。Ohkuma等[7]报道，在273例患者中，37例（13.6%）患者入院前在救护车或转诊医院发生39次再出血。由于运送系统不同，再出血的发病率也具有地区差异。过去认为再出血的主要危险因素是动脉瘤闭塞不完全，由于现在介入及手术治疗水平的提高，在72 h内经过规范处理后再出血的发生率已逐渐下降。Molyneux等[8]认为，通过手术治疗对破裂动脉瘤进行成功修复后再出血的风险即可忽略不计。Tang等[9]的Meta分析认为，早期6 h内进行血管内介入可以让患者获益。而Park等[10]的研究显示，8 h内对破裂动脉瘤进行治疗可以明显降低出血率、改善临床预后。目前以72 h作为治疗时间窗，应尽量在此时间窗内对破裂动脉瘤进行治疗，但对于处在血管痉挛期（发病后4～10 d）的患者，适度延迟到发病后10～14 d再对动脉瘤进行修复可以得到更好的结局。

2.2激活的纤维蛋白溶解

早期再出血的风险较高也有纤维蛋白溶解的原因存在，抗纤维蛋白溶解疗法已经被证明可以减少再出血发生率。因为动脉瘤破裂部位的再出血也取决于凝血和纤溶之间的平衡，如果纤溶机制超过凝血，则再出血的危险显著升高。在发病早6 h内形成的白色血栓稳定性差，如果在早期动脉瘤修复后立即给药可能会改善结果。许多研究显示，当进行抗纤维蛋白溶解治疗>72 h，术前再出血的发生率降低被缺血缺损的增加所抵消。Gaberel等[11]对1380例接受抗纤维蛋白溶解药物（antifibrinolytic therapy，AF）的患者的数据的Meta分析中认为，与长期使用AF相比，短期使用AF（72 h或更短）导致脑梗死的风险不会增加，而且再出血的风险与AF使用的长短无关。Starke等[12]的研究认为，对动脉瘤排除之前的SAH患者短期使用AF治疗（10 mm的动脉瘤再出血风险高于<10 mm患者[22-23]。Boogaarts等[24]的荟萃分析显示，使用10 mm作为截点，2121例患者的360例（17.0%）发生总体再出血，小动脉瘤和大动脉瘤再出血率分别为14.0%和23.6%。Aikawa等[25]的研究显示，直径≥15 mm的大型和巨型动脉瘤具有更高的再出血风险。另外，Lin等[14]和Kienzler等[17]的研究也得出了类似结论。

2.7动脉瘤位置

不同位置的颅内动脉瘤的血流动力学完全不同，因此不同位置动脉瘤再破裂的可能性也存在很大差异。血管分支处的动脉瘤因为受到的剪切应力较大，更容易再破裂出血。但前后循环动脉瘤发病率存在争议，关于高再出血率位置相关报道的结论差异很大。Tang等[9]的研究显示，在男性性别中，破裂的动脉瘤在大脑前动脉中更常见。Aikawa等[25]發现栓塞后复发的许多破裂的孤立性脑动脉瘤位于大脑后动脉中。Zhao等[19]的研究显示，大脑前动脉的动脉瘤破裂与再出血风险的增加更有关联性。Cong等[20]的荟萃分析显示，后循环动脉瘤再出血风险