肺叶切除术

肺叶切除术（Lobectomy）

2016-11-20 蒋泽文的...转自weishudong

手术操作步骤

1．右肺上叶切除术（Right Upper Lobectomy）

右肺上叶的肺门结构比其他肺叶复杂，其肺动脉分支变异较多。大约80%的人群右肺上叶前段与右肺中叶部分或全部融合。因此，施行右肺上叶切除颇费时，须多加小心。

开胸后，在奇静脉下方，腔静脉外侧切开纵隔胸膜。然后在肺门前方，膈神经后方扩大此切口至上肺静脉水平。接着，在肺门后方，迷走神经前方延长纵隔胸膜切口至右中间干支气管水平。用“花生米”向上推移奇静脉，显露右主支气管和右上叶支气管。接着向下解剖，在奇静脉和腔静脉交界处常可发现1枚淋巴结，这枚淋巴结的下缘紧邻右肺动脉之上缘（图1）。

图1

1-上腔静脉；2-右肺上叶；3-心包；4-上肺静脉；5-右肺动脉；6-奇静脉；7-膈神经

推开肺动脉表面的疏松组织，即可显露出右肺动脉上叶尖前段分支。将该动脉分支解剖和游离出来，在尖前段动脉共干上行近心端结扎，远心端则分别结扎在尖段和前段分支上。若血管太短，处理有困难，可用电刀切开尖段和前段动脉表面的肺组织，延长其长度。

右肺上叶尖前段静脉常盖在右肺上叶前段动脉之上，若先将该静脉结扎、切断，则处理尖前段动脉就更为安全和方便（图2）。

图2

1-尖前段动脉；2-叶间肺动脉；3-上肺静脉分支；4-中叶静脉；5-尖前段静脉 90%的人群从叶间肺动脉干上发出后段回升支动脉。如果斜裂完整，可经斜裂解剖和游离该支动脉。如果斜裂不完整，可先解剖、游离、结扎、切断上肺静脉，然后再解剖叶间肺动脉干，并寻找回升支动脉。比较安全的途径是从解剖肺门后方开始（图3），

图3

1-右肺上叶；2-上腔静脉；3-奇静脉；4-右主支气管；5-迷走神经；6-食管；7-中叶

即切断迷走神经至右肺上叶的分支，结扎和切断上叶支气管动脉，然后解剖右肺上叶支气管之下缘。上叶支气管与中间干支气管交界处常有一淋巴结，将其推向远侧，上叶支气管之下缘即可清楚显露。上叶支气管下缘显露后，不要试图用直角钳从下缘游离上叶支气管，因为这很容易损伤回升支动脉。应从上缘

锐性解剖上叶支气管内侧面（图4），

图4

接着手指钝性分离，直至其下缘（图5）。

图5

上叶支气管完全游离出来后，或用缝合器，或用间断缝合法进行处理。钳夹上叶支气管远端，并将右上肺向前、向上牵引，就很容易解剖出叶间动脉干及后

段回升支动脉。将回升支动脉游离、结扎、切断（图6）。

图6

1-右肺上叶；2-叶间肺动脉；3-回升支动脉

偶尔，在此附近还可遇到1支发自叶间肺动脉干的前段动脉，亦应将其游离、结扎、切断。分开上叶后段与下叶背段之斜裂（图7）。

图7

1-右肺上叶；2-右肺下叶；3-中叶

右肺上叶与中叶之间的水平裂也予以分开，向上、向前牵引右肺上叶，即可显露右上肺静脉及其分支（图8）。

图8

1-支气管断端；2-右主支气管；3-叶间肺动脉；4-右肺下叶；5-中叶；6-上肺静脉分支；7-上肺静脉分支

右上肺静脉与动脉的关系此时看得清清楚楚。注意保护中叶静脉，将上叶静脉游离、结扎、切断，完成右肺上叶切除术。切断下肺韧带，以利中下叶向上膨胀，填充右上胸腔。为防止中叶扭转，将中叶固定在下叶上（图9）。

图9

1-中叶静脉；2-右肺下叶；3-中叶

右上肺支气管残端用附近的纵隔胸膜或奇静脉覆盖。

2．右肺中叶切除术（Middle Lobe Lobectomy）

过去，中叶切除术主要是为了治疗“中叶综合征”。由于钙化和肿大淋巴结常累及中叶动脉和支气管，再加上水平裂多不完全，故中叶切除术并不容易。个别情况下要事先控制右肺动脉近端主干。

在治疗肺癌时，右肺中叶切除术常与上叶或下叶切除术同时完成，而在治疗支气管扩张症时，则常与右肺下叶切除术一并进行。中叶与上叶切除同时施行时，中叶支气管和上叶支气管应分别处理，而与下叶切除同时施行时，则在上叶支气管的远端——中间干支气管一次处理。

中叶切除术的具体步骤如下：开胸后，将右肺下叶向后牵拉，显露斜裂（图10）。在右肺中叶后缘与斜裂交界处向深处解剖，寻找叶间肺动脉干，此时常可遇到淋巴结。中叶动脉多为1支或2支，偶尔为3支，恰在下叶背段动脉对侧，从叶间肺动脉干内侧面发出，将其游离、结扎、切断（图11）。注意个别情况下，有从中叶动脉发至上叶的小分支。将手术台略向后方旋转，显露肺门前方，解剖和游离中叶静脉，该静脉是上肺静脉的最下一个分支（图12）。结扎和切断中叶静脉后，就能较容易地解剖和游离出中叶支气管（图13）。切断中叶支气管，近端间断缝合关闭，远端则用支气管钳夹住（图14）。牵拉支气管钳，在看清中叶与上叶的分界线后，利用钝性和锐性分离或切割缝合器，将中叶与上叶分开，完成中叶切除术（图15）。用缝线将右肺上叶的糙面与下叶对合，以减少术后漏气的时间。

图101-右肺上叶；2-右肺下叶；3-中叶；4-不全肺裂

图111-叶间肺动脉；2-右肺下叶；3-中叶；4-中叶动脉

图121-上腔静脉；2-右肺上叶；3-中叶；4-中叶支气管；5-上肺静脉；6-膈神经

图131-右肺上叶；2-右肺下叶；3-中叶；4-中叶支气管图141-右肺上叶；2-右肺下叶；3-中叶；4-中叶支气管

图151-叶间肺动脉；2-中叶支气管；3-中叶静脉

3．右肺下叶切除术（Right Lower Lobectomy）

开胸后，将右肺上叶和中叶向前，下叶向后牵拉，显露斜裂，在斜裂和水平

裂交界处切开胸膜，解剖和游离叶间肺动脉干（右肺中叶切除术之图11）。若

上叶后段和下叶背段融合，则一定要在看清叶间肺动脉干及其分支后，才可将

二者分开，或用缝合器，或用钳夹剪断法。中叶动脉从叶间动脉干前内侧面发出，应妥善保护。与中叶动脉相对，下叶背段动脉从叶间动脉干后外侧面发出，有时为2支。偶尔，上叶后段回升支动脉发自下叶背段动脉。最好先处理中叶

和下叶背段动脉远侧的基底段动脉（图16），该动脉总干较短，宜在其远端解

剖和游离出它的2～4个分支，分别结扎和切断。而后结扎、切断背段动脉，注意勿损伤回升支动脉。

将右肺下叶向前和向上牵引，切断下肺韧带直至下肺静脉下缘，该处常有1

枚淋巴结（图17）。切开下肺静脉前后的纵隔胸膜，用“花生米”推开下肺静脉

表面的疏松结缔组织，即可清楚地看到下肺静脉的走行。在下肺静脉与下叶支

气管之间解剖，将二者分开，然后以手指分离，就可把下肺静脉完全显露出来（图18）。扩大下肺静脉与下叶支气管之间的空隙，用缝合器处理下肺静脉

（图19）。下肺静脉心包外部分甚短，若用结扎法处理下肺静脉，最好解剖和

游离出它的背段和基底段2个静脉分支，在分支上结扎、切断，以保证下肺静

脉的近心端有足够的长度，结扎线不至于滑脱。下肺静脉的近心端也可用无创

伤血管钳夹住，断端予以缝合。

最后解剖下叶支气管至中叶开口水平。斜着安放支气管缝合器，以确保不累

及中叶支气管（图20，21）。缝合器击发前，令麻醉师加压通气，观察中叶膨缩情况，在确认中叶支气管通气良好后，钉合下叶支气管，完成右肺下叶切除术。