2017等级院评审汇报PPT

中国中西医结合学会眼科专业委员会副主任
委员 1人
中国药学会医院药学专业委员会眼科学组委
员 1人
硕士研究生导师 5人
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责
医LOG院O先进设备
全国先进工作者、十九大党代表1人
全国优秀科技工作者
1人
享受国务院政府特殊津贴专家 3人
河北省省管优秀专家
3人
河北省杰出专业技术人才
1人
河北省首届名中医
1人
河北省突贡专家、省特贴专家 4人
河北省三三三人才工程
5人
中华医学会眼科分会学组委员 4人
中华医学会激光分会常委
1人
中华中医药学会眼科分会副主任委员 1人
暴露问题；
二级质控
以职能科室为主， 分为医疗质控组、 护理院感组、临床 用药组、医院管理 组、医德医风组、 门诊医技组、后勤 保障组、财物监督 组、安全管理组， 质控指标重点突出， 督查量表涵盖二十 九项核心条款、十 八项核心制度；
三级质控
以医院质量与 安全管理委员 会牵头，各专 业管理委员会 为主，依托每 月两次的行政 查房和二级质 控暴露出的问 题为抓手，改 进系统问题。
作为天津中医药大学和华北理工大学硕士研究生培养基 地和河北省名老中医指导老师的设立单位，积极培养硕 士研究生和中医及中西医结合眼科高层次人才；
作为河北医科大学附属医院（非隶属）和山西医科大学 、邢台医学高等专科学校的实习基地，承担培养本专科 学生100余人。
医院 LOGO
与与山新东疆临库清尔市勒中医医院院协协作作办办院院揭揭牌牌
工作职责434项 工作制度553项
工作流程 152项
应急预案6大类 44项
医 院应急管理
LOGO
停电 火灾
医患纠纷
感染爆发
网络舆情
停水 危化品事故
药品安全
洪水 内部水患
信息系统瘫痪
电梯意外
地震
风险因子
食物中毒
开展灾害脆弱性分析：确定4项高风险事件
医院 LOGO
构建应急管理体系
以灾害脆弱性分析为切入点
根据医院门诊量大、外地患者 多、车流量大的特点，按照15:1的 标准配备了45名保安并组建了应急 保安队伍
医务人员 参保率为100%， 有力保障了医 患双方的合法 权益。
医疗责 任保险
应急 保安
危险 品管
理
投诉 管理
加强毒、麻药品及危险品管理。通过 月度巡检监控，对各类危险品的采购、 入库登记、使用、分类保管等工作流 程进行了规范化管理。
开放床位
: 卫生技术人员 =1:1.19
开放床位
: 病房护士 =1:0.34
医院 LOGO
人员构成
职工人数 876人
医生
287人 40.3%
卫生技术人员 712人 其中 81.3%
博士
护士
313人 44%
药学 46人 6.5%
技师 66人 9.2%
4人 0.5%
硕士
152人 17.3%
正高 副高 中级 初级
医 院 科研机构
LOGO
医院设有——
XXXXXXXXX实验室 XXXXXXXXXXX治疗中心 XXXXXXXXX研究所 XXXXXXXXX研究所 XXXXXXXXX附属医院 XXXXXXXXX重点研究室
XXXXXXXXX示范单位
博士后科研工作站 等科研教学机构
医 院 专科特色
LOGO
以眼科为重点、以口 腔和耳鼻喉科为临床特色， 在各种急危重症、疑难复 杂眼病的诊治方面处于国 内先进水平。
新疆库尔勒市 第一人民医院 若羌县人民医院
医院为河北省住院医师规范化培训 基地，特别是国家卫计委全国防盲技术 指导组，确定我院为河北省唯一一家 “中国县级医院眼科团队能力提升培训 项目”。
定州市人民医院 阜平县中医院 邯郸市第一医院 邯郸市第四医院 秦皇岛北戴河医院 石家庄新乐市医院 衡水市人民医院 衡水故城县医院
医LOG院O持续改进医疗质量
坚持以病人 为中心，以 医疗安全为 核心的管理 理念，全面 落实患者安 全目标。
严格执行查对制度
医疗安全不良 事件上报
严格审批、把关
做好根因分析， 制定防范措施， 追踪改进成效
全面落实患者 安全目标管理
安全核查和风险评估 手术部位确认标识
危急值上报与处置
有代表性的不良事件进行根因分析，提 出持续改进措施，杜绝了类似事件的再 次发生，总结44个典型PDCA案例编印成 册，供全院学习提高。
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责
医LOG院O科室设置
床 临 编制床位和开放床位600张
管
综合管理机构12个
技
科
业务科室51个
临床科室22个 医技科室6个
医LOG院O学习领悟评审实质
PDCA RCA QCC
动员学习
全员培训
运用管理技术工具
通过全院动员大会统 一思想，强调等级评审是 国家卫生行政部门管理医
邀请国内、省内知名 专家来院讲课，职工领悟 标准内涵,组织院领导及
院、评审评价医院的一项 中层干部、内审员参加全
重要举措，是医院提升管 国评审学习班、到省内外
理和技术水平的重要抓手， 已通过评审的医院参观学
使得评审的重要意义入脑 习吸取先进经验，组织各
入心。
类讨论培训、考核实现三
甲评审培训全覆盖。
主要运用全面质量管 理等质量管理技术工具来 制定工作计划、分析不良 事件、公示分析检查结果、 分析培训效果。
医 院三级质控
LOGO
一级质控
以临床科室 为主，每科 设有质控员， 每月质控指 标清晰，质 控报告能够
新技术、新项目准入 高风险操作授权 重大手术审批
严重医疗类不良事件 手术并发症 非计划再次手术 超30天住院患者
重点关注手术分级授权 动态管理、治愈率、非 计划重返手术、手术并 发症、医院感染率等重 要指标，作为科室一级 质控主要内容；
组建了质量与安全管理 团队，定期开展质控活 动，分析影响角膜移植 手术质量与安全的因素；
体现了PDCA循环管理 的理念，进而推进全 院临床科室规范化建 设和持续改进。
对目标质量管理重点 关注的指标进行监测、 原因分析和改进；
医LOG院O先进设备
全飞秒激光近视治疗仪
眼部超声系统
计算机辅助角膜地形图仪
飞秒激光辅助白内障手术系统
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责
医LOG院O服务基层建立跨区域眼专科联盟
医 院目 录 LOGO
二 三级甲等眼科医院创建工作过程
㈠ 广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系
㈡ 以评促建，加强内涵建设 ㈢ 以评促改，促进质量持续改进 ㈣ 优化服务流程 ，改善患者就医感受
医LOG院O内涵建设
2013年和2016年医院组织两次自下而上修订，重新审核医院 工作制度 、工作职责 、完善工作流程 ，并编印成册，下发到 各科室学习并执行，形成了符合医院实际的管理标准。
医院
LOGO举例-角膜病科
2016年完成角膜移植366 例，手术并发症4.92%。2017 年1-11月完成角膜移植273例 ，手术并发症4.40%
手术量稳居全国前五名， 年轻医师技术能力稳步提高。
医 院平安医院
LOGO
加强后勤管理及综合治理，转变工作作风，行政后勤 围绕临床工作转，临床医护人员围绕病人转。
明确临床科室一 级质控责任，强 化沟通技巧是化 解纠纷第一道防 线的意识，重新 修订了医疗纠纷 防范与处置工作 方案，通过应急 演练，加强人防、 物防、技防，组 成多重防范，加 强医院安全
医 院目 录 LOGO
二 三级甲等眼科医院创建工作过程 ㈠ 广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系 ㈡ 以评促建，加强内涵建设 ㈢ 以评促改，促进质量持续改进 ㈣ 优化服务流程 ，改善患者就医感受
院有名科，科有名医，医有专长
眼科大而强，亚专业专而精
眼 白内障、角膜病、 青光眼、 眼外伤、眼底外科、视光学、 糖尿病眼病科、眼眶病与眼肿 瘤、眼整形、眼肌与小儿眼科 等十二个二级专业，中医眼科 分设眼底内科、眼免疫、神经 眼科专业组。
耳 耳科、鼻科、咽喉头颈外科
口 口腔颌面外科，口腔内科、 口腔修复科、口腔正畸科、口 腔种植科
医 院目 录 LOGO
二 三级甲等眼科医院创建工作过程
㈠ 广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系
㈡ 以评促建，加强内涵建设 ㈢ 以评促改，促进质量持续改进 ㈣ 优化服务流程 ，改善患者就医感受
医LOG院O创建过程
医院遵循“以评促建、以评促 改、评建结合、重在建设”的 评审方针。
评审 方针
使医院管理工作步 入持续改进发展轨 迹。在全院上下形 成了“管理重担大 家挑，人人肩上有 目标”的良性态势， 医院各项工作步入 规范化、科学化的 轨道。
医院拥有世界最新机型的国际先进设备300余台（件），其 中单价XXX万元以上治疗和检查设备XXX台/套，价值XX万元。
飞秒激光白内障手术系统、 全飞秒及飞秒准分子激光近视治疗仪、 玻璃体切割仪、 蔡司手术显微镜、 白内障超声乳化仪、 眼科专用彩色三维立体超声诊断仪、 眼科超声生物显微镜、 血管成像OCT等 为治疗疑难复杂性角膜病、白内障、青光眼、玻璃体视网 膜病、眼眶病、小儿斜视、弱视、眼外伤、葡萄膜炎、眼底病 等方面处于国内先进水平提供了坚实仪器设备保障。
XXXXXX医院 三级医院评审工作汇报
2017年12月6日
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行医院公益性职责
医 院 历史发展
LOGO
医院萌芽于清光绪12年（1886年），清光绪30年 （1904年）建道济眼科诊所，目前是国内建院最早、单 体规模最大的眼专科医疗机构之一。
本科
498人 56.8%
专科 中专及以下
163人 18.7% 59人 6.7%
62人 106人
230人 388人
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责
医LOG院O专科特色
2016年以强化职能科室的法律意识和管 理实效为突破口，带动临床科室一级质 控的建立，促进院级质控对制度流程的 不断完善，构建起具有一定管理实效的 医院三级管理架构体系。
2009
2014
2015
2016
2017
2015年以修订制度、变 更流程、信息化改造为 主，规范医院管理的软 环境；
2017年以访谈、系统追踪、质控会 议等形式，系统解决上级卫生行政 部门提出的整改意见和医院运行中 自查暴露出的管理不规范问题。
识别高风险事件 制定高风险事件
的应急预案
针对高风险事件 应急培训与演练、应急物资储备
对培训和演练进行效果评价 从中发现问题，改进工作
最终目的 降低高风险事件发生率
降低高风险事件损失
使高风险事件转为低风险事件
医 院举例-角膜病科
LOGO
为各临床科室创建管理模板：确定目标质量管理是科室 管理的重要环节，针对角膜病相关临床诊疗规范与指南的制 定、治疗流程的管理和角膜移植手术，开展以下工作：
步入 正轨
阶段 推进
经过“精心谋划领悟 评审实质、以评促建 加强内涵建设、以评 促改促进质量持续改 进、优化服务流程改 善患者就医感受”四 个阶段，
Байду номын сангаас
医LOG院O创建过程
从2009年到2014年10月以基础设施 改造为主，筹建新院址，对供应室、 手术室、放射科、消防等硬件设施 进行验收索证，完成医院整体搬迁； 2009年协助省卫生厅制定三级眼科 医院评审标准。
邢台市威县人民医院 邢台市宁晋县人民医院 邢台市宁晋县中西医结合医院 邢台市新河县医院 邢台市清河县中心医院
山东省临清市中医院 莘县第二人民医院
医LOG院O加强教学工作
同时，参加了国家高等教育五年本科教材《眼科学》和 《中西医结合眼科学》的编写工作。
作为博士后科研工作站设站单位，与天津医科大学联合 招收、培养博士后研究人员；
医 院 医院规模
LOGO
医院简介：医院目前占 地220余亩，建筑面积12万多 平方米，是目前国内单体规 模最大、花园式、现代化的 眼科医院。患者辐射全国30 个省市区，年门急诊量达65 万余人次，本市住院患者占 70%，外省和外地市住院患者 达30%以上，已成为晋、冀、 鲁、豫中原地带区域性眼科 医疗中心。