生育力评估表

生育力评估表

女方姓名：出生日期：男方姓名：出生日期：

结婚年月：家庭住址：联系电话：

女方月经周期：经期：有无痛经：生育史：

推荐人姓名：地址：

病史及治疗情况简述：

检查项目检查意义经治医师意见

【女性】妇科检查是否有生殖器官畸形以及阴道炎、子宫肿瘤等妇科疾病

【女性】白带常规+BV 诊断女性是否白带异常

【女性】尿常规+尿HCG 诊断是否泌尿道感染

【女性】子宫附件彩超全套诊断女性子宫、附件有无病变

【女性】血HCG+血常规测量女性血液中的HCG值判断女性是否怀孕【女性】阴道镜检查诊断女性是否宫颈病变

【女性】（数字化动态）子宫输卵管造影+碘海醇了解子宫输卵管情况，是目前诊断输卵管病变的国际先进技术

【女性】阴道消毒、雾化、红光或波姆（全套）造影前消毒，避免阴道宫颈中有细菌或病毒进入子宫

【女性】性激素六项1.促卵泡成熟激

素（FSH）2.促黄体生成素（LH）3.垂体泌乳素（PRL） 4.雌二醇（E2）5.睾酮（T）6.孕酮（Prog）通过测定性激素水平来了解女性内分泌功能和诊断与内分泌失调相关的疾病

【男性】精液动态分析了解男性生殖能力以及是否男性不育症

【男性】彩超泌尿系全套+彩超男性

生殖系全套＋彩超腔内经直肠

判断睾丸、附睾、精索静脉、前列腺有无病变【男性】性激素六项

1.黄体生出素（LH）

2.催乳素（PRL）

3.雌二醇（E2）

4.卵泡刺激素（FSH）

5.孕酮（Prog）6睾酮（T）通过测定性激素水平来了解男性内分泌功能和诊断与内分泌失调相关的疾病

备注：不孕不育是由150多种病因导致的综合性疾病。由于不孕不育症病因的复杂性，以上检查项目仅能作为诊断的初步依据。医生根据检查结果进行诊断分析后，将明确是否有必要进一步检查以明确病因。

申请人签字：申请日期：

助孕基金审核意见

医务科

审核意见

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