良性阵发性位置性眩晕

水平半规管型----向地性眼震型—向地性眼震型和背 地性眼震型。前者通常采用翻滚法复位治疗，嘱患者 依次患侧侧卧—仰卧—健侧侧卧—俯卧，连续翻滚270 度，耳石最终从水平半规管型移回前庭。另外一种复 位法称Vannucchi强迫侧卧体位疗法，即嘱患者连续健 侧侧卧12小时。这种方法适合症状严重且容易因头位 改变加重的患者及不能确定病变侧的患者。如果患者 侧躺12小时后症状无明显改善，则可以尝试换另一侧 侧躺12小时。 另外还有一种方法可供备选，即Gufoni复位法，嘱患 者快速躺下，健侧侧卧1至2分钟，直到眼震消失，然 后将头迅速向下旋转45度，保持2分钟后立即扶患者坐 起
甩头试验异常：当患者头突然被旋转到一侧，为维持视觉固定，出现矫正性动 作（快速眼动）。
诊断

通过体格检查发现，70%以上的BPPV患者可见位置性 眼震，根据所累及的半规管不同，可以选择不同的手 法进行诱发复位。
采用Dix–Hallpike手法对右侧后半规管型BPPV 患者诱发眼震。
患者正坐位（A），头向右侧旋转45度（B），保持头位后将患者上半身放倒，平躺 于床上，头部20度悬于床沿下（C）。诱导出向上旋转性眼震，眼动快相向右侧 （D）。
鉴别诊断

BPPV与其他急性或突发性眩晕不同，通过病史采集和 神经系统体格检查往往能与脑卒中、前庭神经元炎引 起的眩晕鉴别。行神经系统体格检查时应包括眼震激 发试验，眼球偏斜检测及一套能提示中枢性原因的前 庭反应
原因
起病与病程
眼震
听觉症状
BPPV☆
反复发作，短暂，与体 位有关，通常由翻身、 躺下、起床等头位改变 诱发
Semont复位法治疗右侧后半规管型BPPV
嘱患者正坐（A），然后向患侧躺下（B）。令患者头部及身体从患侧向健侧180度快 速地翻转（C），此时头向健侧（左侧）。最后让患者坐起，头回到正前位（D）。 每个姿势应该保持到眼震和眩晕症状消失，一般不少于2分钟。



这两种方法可能都要重复几次才能达到预期的效果,因此， 患者在家中可反复执行，直到症状明显改善为止。一项随 机对照实验的结果显示，患者自行采用Epley法复位的成功 率高达95%，采用Semont法的成功率为58%。有研究认为， 在临床上，患者在正确指导下自行复位的效果比被动复位 明显要好。 复位过程中患者可能出现恶心、呕吐和眩晕症状，还有很 多患者复位之后在头动时会出现不平衡感和短暂的头昏， 这种情况可能持续几天，甚至更长，即使当时复位成功也 可能出现这些情况。还有些患者在复位结束几分钟后会出 现短暂的眩晕。 复位过程中，如果耳石颗粒从后半规管脱落后又掉进了水 平半规管，则后半规管型BPPV转变成了水平半规管型BPPV， 这种情况并不常见，发生率低于5% 。当这种情况发生后， 我们又可以采用相应的其他复位手法治疗水平半规管型 BPPV
临床上的难题——BPPV


到目前为止，良性阵发性位置性眩晕（缩写为BPPV） 是所有眩晕疾病中最常见的类型。有报道显示，BPPV 的年患病率为10.7-64.0/100000人，终生患病率为2.4%。 该病症状主要表现为短暂的旋转样感觉，持续时间通 常不超过1分钟，一般在头位改变后诱发，如躺下或起 床，在床上翻身，头向后仰或前倾。 虽然有少部分患者描述为较持久的眩晕和不平衡感， 但医生通过详尽的病史采集最终都能获悉这些患者在 头位改变后眩晕症状通常会加重。眩晕发作时，很多 患者伴有恶心，有时伴呕吐。BPPV的病因尚不明确， 可能与头部外伤、长期斜卧及各种内耳疾病有关。频 繁的自发缓解与复发，一年内复发的概率约15%。在 日常活动中，患者容易摔倒和受伤。
水平半规管型----背地性眼震型



水平半规管型眼震背地性BPPV产生的原因是壶腹帽处 附有耳石碎屑，或壶腹帽附近的水平半规管前臂中有 浮动的耳石碎屑。对应的复位法旨在使这些耳石碎屑 脱落并转移到水平半规管的后臂中。可用于此种类型 患者的复位法有摇头法、改良的Semont法和Gufoni法。 Gufoni手法，嘱患者正坐，背部和头部挺直，快速向 患侧卧倒，保持姿势1至2分钟，直到患者眼震消失或 明显减弱，然后迅速将头部向上旋转45度，保持2分钟 后让患者缓慢坐起。该手法旨在使水平半规管长臂壶 腹帽处的耳石碎屑转移到更后的位置，这样耳石才可 能掉回前庭，即使不能，也可以再结合Gufoni手法协 助治疗。 摇头法：嘱患者快速摇头，每秒来回两次，连续15秒
与体位有关，累 及前、后、水平 无 半规管的各种垂 直旋转性眼震
脑卒中
自发性，持续时间往往 自发性，眼震方 比较长，体位改变后可 偶尔 向不定或改变 能加重 自发性，持续时间长， 自发性，水平眼 无 体位改变后可能加重 震最常见 反复发作，自发性，持 少见，一旦出现， 续时间为数分至数小时， 偶尔 往往与体位有关 可能与体位有关
后半规管型

Semont复位法也可以用来治疗后半规管型BPPV。为有 效地疏散耳石颗粒，嘱患者在1.3秒内由患侧向健侧 180度快速地翻转。当患者因脖子旋转困难而不能耐受 Epley手法时，可以选择Semont复位法。正如Epley手法 一样，Semont复位法进行到第二个姿势时，若出现向 患侧的眼震，则验证了该手法的正确性
临床要点



1. BPPV是目前所有眩晕疾病中最常见的类型，主要表 现为短暂的旋转样感觉，由头位改变诱发。 2. 诊断后半规管型BPPV须根据眼震激发试验：对患者 行Dix–Hallpike试验时，当头部侧向一旁，可见向上旋 转性眼震，眼震快相朝向地面。 3. 水平半规管型BPPV患者行Dix–Hallpike试验时，当患 者平躺，头转向一侧时，可见向地性眼震或背地性眼 震。 4. 耳石手法复位对BPPV疗效显著（如Epley手法复位对 后半规管型BPPV有效）。


在老年人群和女性人群中，BPPV的患病率明显增高，5060岁为高发年龄段，男女比例为1：2-3。有报道显示， BPPV与骨质疏松、血清维生素D水平下降有关，当然，首 先排除了年龄和性别因素引起的骨质疏松和血清维生素D 水平下降。其实，BPPV的基本病理生理过程是，从椭圆囊 脱落的耳石掉入半规管。 当患者头位突然改变，可引起半规管内耳石碎屑的移位， 从而产生某种旋转样的位置错觉。由于后半规管最容易受 重力影响，所以后半规管耳石引起的BPPV最为常见，可占 全部病例的60%-90%。然而，我们可能低估了水平半规管 型患者的比例，因为该型患者的耳石比后半规管型更容易 自发复位。由于前半规管位置高，耳石碎屑较难进入而很 少受累，故前半规管型BPPV患者相对少见
Epley 耳石复位法治疗右侧后半规管型BPPV
Dix–Hallpike手法诱导的眼震消失后（A、B和C），头向健侧(左侧)旋转90度（D）， 使耳石转移到总脚旁，如果此时出现眼震，方向则与之前Dix–Hallpike手法诱导的眼 震方向相同。头继续向下旋转90度，身体也同向旋转90度，此时患者脸朝地面，身体 于健侧侧躺（E）;耳石顺势迁移。然后患者坐起（F），耳石则通过总脚掉回了前庭。 每个姿势应该保持到眼震和眩晕症状消失，一般不少于30秒。
前庭神经元炎
其它情况 最近有过一些可 能成为诱因的经 历（如在牙医办 公室或发廊斜躺， 时间过长的床上 休息，头部外 伤）；类似的发 作史 神经系统症状或 体征可能有头痛 和眼球垂直偏斜； 甩头试验正常△ 可能有前驱病毒 感染史；甩头试 验异常△ 偏头痛，运动疾 病，家族史
前庭型偏头痛
梅尼埃病
反复发作，自发性，持 自发性，水平眼 波动性听力下降， 耳痛，耳胀 续时间为数小时 震 耳鸣
良性阵发性位置性眩晕 Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
病例

一位58岁的女性患者，某天早上起床时突然感到眩晕 和身体不平衡感，伴恶心呕吐，为此向她的主治医师 寻求诊治。当时眩晕持续时间不超过1分钟，该患者躺 下、翻身、或爬起时，均再次出现眩晕症状，否认耳 鸣及听力下降。对此情况，我们该如何诊断和治疗？
后半规管型


Epley耳石手法复位旨在将后半规管内的耳石移回前庭。 复位过程中，耳石顺着各个手法步骤在管道中移动， 最终回到前庭。每个位置都应该停留，通常至少保持 30秒，直到眼震或眩晕消失。一次Epley手法复位的成 功率约为80%，四次复位的成功率则增加至92%。 五个随机对照实验的Meta-分析结果显示，后半规管型 BPPV患者采用Epley手法复位治疗，相对于假手法组和 阴性对照组，眩晕症状及眼震情况有显著的改善。一 些临床医师主张在对患者行Epley手法复位时用便携式 振动器置于患侧乳突处振动，或建议在手法复位后限 制患者头部和身体的运动，但这些建议尚无证据支持。 然而，手法复位后保持正坐姿势15分钟似乎是有道理 的。
后半规管型



对后半规管型BPPV患者采用Dix–Hallpike手法，可以诱发出 典型的眼震。当后半规管内的耳石碎屑从壶腹帽处脱落， 内淋巴也跟随流动，从而刺激了后半规管。这种情况引起 的眼震为向上旋转性眼震，眼动快相向地面（患者头部侧 向一旁）。 眼震一般在2-5秒后出现，1分钟内消失（通常30秒），坐 起时则眼震方向相反。当重复测试后，由于眼球疲劳会出 现眼震幅度变小。如果耳石粘附在壶腹帽上，也可以诱发 出相同形式的眼震，但持续时间会延长。 对患者进行Dix–Hallpike手法测试，诱发出上述形式的眼震， 可作为后半规管型BPPV一项重要的诊断标准。然而，有接 近四分之一的患者只能诱发出轻微眼震，甚至没有眼震。 对于这样的患者，如果临床症状相符，仍有较好的疗效。
前半规管型

前半规管型BPPV极少见，我们对其病理机制则是知之 甚少。它的特点是眼震不明显，常表现为轻微的旋转 性眼震，眼动快相朝患侧。当病人出现这种眼震，应 考虑中枢损伤，虽然中枢病灶很难发现。
治疗

BPPV患者常常未经治疗便自发缓解。一项前瞻性纵向 研究表明，患者从首次出现症状到自发缓解的平均时 间间隔分别为水平半规管型7天，后半规管型17天。然 而，耳石手法复位往往能迅速、有效地治疗BPPV，药 物主要用于缓解较严重的恶心或呕吐症状。手术治疗 如后壶腹神经截断术和半规管堵塞术则很少采用，当 患者症状特别严重且不能控制，对手法复位毫无效果 时可以考虑。