早产儿管理

动脉导管的治疗(PDA)
• 心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的PDA应给予治疗。 • 早产儿PDA发生率较高,尤其是胎龄较小者。如PDA分流量较大可发生心功能不 全,使病情加重,出现呼吸困难、青紫、心率> 160次/min、肝肿大,心前区出现 收缩期或收缩舒张期连续杂音,可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能 不全的PDA应给予治疗。 • 1、限制液体量：一般每天80～100 (ml /kg) 。 • 2、消炎痛：日龄0～7 d者首剂0.2 mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg,每剂间隔12 ～ 24 h,大于7 d者三次剂量均为0.2mg/kg。一般静脉滴注,也可口服或栓剂灌肠,日 龄小于7 d者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、 黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。 • 3、布洛芬：如考虑消炎痛不良反应较多,也可使用布洛芬。首剂10 mg/kg,第2、 3剂每次5 mg/kg,每剂间隔时间24 h,一般静脉滴注,也可口服。布洛芬对肾脏的 副作用较消炎痛少。 • 4、手术治疗：若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功能 时,可考虑手术结扎。
呼吸管理
支气管肺发育不良(BPD)的防治：
• ①呼吸支持: BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖,要以尽可能低的平均气道压力 和吸入氧浓度,维持血气指标基本正常,争取尽早撤离呼吸机。 • ②限制液体量: BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关,应限制液体入量,一般 每天100～120 ml/kg。可使用利尿剂,但利尿剂易引起电解质紊乱,剂量宜小,可 用双氢克尿塞和氨体舒通口服,或速尿每次0.5 mg/kg,每天1次。 • ③ 糖皮质激素:激素具有抗炎作用,治疗BPD有一定疗效,但不良反应较多,不能 常规使用激素治疗或预防BPD。对严重病例可适当使用,以气道局部雾化给药为 宜, 50μg/次,每天2次,疗程1周。 • ④ 抗感染:BPD患儿常并发肺部感染,而感染可促使BPD的发生和发展,抗感染 治疗非常重要,多做痰培养,根据药敏结果选用抗生素。 • ⑤营养支持:给足够的热量,每天100～120 ( kcal/kg) ,需及时补充微量元素和维 生素。
给PS治疗，要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻呤，即 可给药，不必等到X线出现典型NRDS改变。 • 剂量每次100mg/kg左右，如吸入氧浓度>0.4或平均气道 压> 8cm H2 O，可考虑重复给药，有些重症病例需给 2~3次。 • 对轻度和早期NRDS可采用 PS+CPAP方法。预防用药：对 胎龄小于28周和出生体重小于1000g的早产儿，出生时 可考虑给PS预防。
【呼吸管理】
• 2.持续气道正压呼吸：对有呼吸困难的轻度或早期新生 儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂 停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP)，CPAP能 使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开。 CPAP压力以4~6 H2 O为宜，吸入氧浓度根据TcSO2 尽快 调整至<0.4。及时使用CPAP可减少机械通气的使 用。
【呼吸管理】 • 3．机械通气：如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2 升
高>60~70Hg、PaO2下降<50㎐Hg，则改用机械通气。一 般先用常频机械通气(CMV)，根据病情和血气分析调节 呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想，可使用高频 机械通气。
【呼吸管理】 • 4.肺表面活性物质(PS)的应用：对诊断或疑诊NRDS者应
早产儿肠道内喂养方案 时间 体重小于等于1.0Kg 体重1.001—1.5Kg 每次量 隔间时间（h） 每次量 隔间时间（h） 试喂养 1-2ml/kg 1-2 2-3ml/kg 1-2 早期喂养 12-72h隔次加1ml 2h 隔次加1ml 2h
时间 体重1.501-2.0Kg 体重大于2.0Kg 每次量 隔间时间（h） 每次量 隔间时间（h） 试喂养 3-4ml/kg 2-3 5-10ml/kg 3 早期喂养 隔次加2ml 2-3 隔次加5ml 3
保暖
出生后即应给予保暖,产房温度应保持27～28℃。出生后迅速将 全身擦干,放在预热棉毯中,尽量不让患儿裸露,在复苏处理后尽快 放在预热的暖箱中。 • 维持恒定的适中温度对早产儿非常重要,早产儿暖箱适中温度根据 不同出生体重和日龄在32 ～35℃左右(表1) 。 • 暖箱相对湿度一般为60%～80% ,胎龄和出生体重越低,暖箱相对湿 度要高一些,对超低出生体重儿,暖箱湿度对维持体液平衡非常重 要,国外有些单位采用较高的湿度(表2) ,但要注意预防感染。 • 为保持体温稳定,各种操作尽量在暖箱中进行,如需暂时离开暖箱 亦应注意保暖,对出生体重较大(超过2000 g)的早产儿也可以用开 放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。
•
表1-2 不同出生体重早产儿适中温度(暖箱) 暖箱温度 出生体重 (kg) 1.0~ 1.5~ 35℃ 初生10d — 34℃ 10d~ 初生10d 33℃ 3周 ~ 10d~ 32℃ 5周 4周
2.0~
—
初生2d
2 d~
3周
表1-3超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度
日龄(d)
1~10
11~12 34 90
早产儿管理
【概述】
•
早产儿是指出生时胎龄<37周的新生儿，其中出生体重 <1500g者为极低出生体重儿(VLBW), <1000g为超低出生体 重儿(ELBW)。在早产儿中, 胎龄<32周或出生体重<1500g者 临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。
【出生前和出生时处理】 • 1．了解病史：对可能发生早产者，新生儿医师 要尽早参与，详细询问病史，了解孕期母亲和胎 儿情况，早产的可能原因，有否促胎肺成熟的措 施，评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的 处理准备。 • 2．积极复苏：产科合并症可能较多，窒息发生 率较高，对窒息儿出生时要积极复苏。
【呼吸管理】
• 5．呼吸暂停的防治： (1)颈部姿势自然。 (2)刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧。 (3)药物治疗：氨茶碱：负荷量4~6mg/kg，静脉滴注，12h后给维持 量每次2mg/kg，每天2~3次，保持血药浓度在5~15μg/ml，疗程 5~7d。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。 (4)频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAP。继发性呼吸 暂停者，应积极治疗原发病。
【早产儿脑损伤的防治】
1.颅内出血：主要表现为室管膜下—脑室内出血，预防产儿颅内出 血的主要措施包括：维持血压稳定和血气正常，保持安静。生后 常规用VitK,1mg静脉滴注，给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内 出血的重要手段，对出生体重<1500g者在生后第3~4天可进行床 旁头颅B超检查，生后第14天和30天随访B超，以后还要定期随访， 必要时头颅CT检查。 • 脑室周围白质软化(PVL)：PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低 PaCO2、低血压、产前感染等因素有关，临床症状不明显，可表 现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。 B超是诊断的重要手段，一般损伤4周左右软化灶明显。PVL尚无 有效的治疗方法，要重视预防。强调在新生儿期开始早期干预和 康复治疗，尽可能减少后遗症。
【消化问题的处理】 2.坏死性小肠结肠炎(NEC) 的防治: 早产儿易发生NEC,要积极防治,主要防治措施 有: ①禁食:对有可能发生NEC的患儿可先禁1～2d,观察病情的发展,计划下一步治疗。 对确诊的患儿, 症状轻者禁食3 ～5 d, 重者禁食7～10 d,大部分患儿同时需要胃 肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充,可以从外周静脉滴入。 待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复,才可开始喂奶,以新鲜母乳为宜,或 用早产儿配方奶从少量开始( 3～5 ml/次) ,逐渐缓慢加量,如胃中有积乳(可从胃 管抽取积乳量大于前一次入量1 /3量来衡量)则不加量或降至前一次量。加奶 后如症状复发,需再次禁食。 ②防治感染:根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用三代头孢抗生 素。 ③改善循环功能:NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器 功能衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。 ④外科治疗:肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔的肠段。要 密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现,并与小儿外科医师密切联系, 严密观察病情发展。
【消化问题的处理】
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．胃食管反流的防治:早产儿易发生胃食管反流,胎龄和出生体重越小发生率越高, 胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停,需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表 现、同位素显像或食管下端24 h pH检查。 治疗措施主要有: ①体位:喂奶速度要缓慢,喂奶后多抱一会,头部和上身抬高30 度,右侧卧位。②药物:可以使用吗叮啉、小剂量红霉素或西米替丁。
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【感染的防治】 1.诊断: 早产儿感染的临床表现不典型,须密切观察病情变化,对可疑感染者应做血 培养、CRP、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查,及时诊断,并评估病情 变化。对发生感染者要尽可能获得病原学资料。早产儿产前感染发生率较高, 需仔细询问病史,观察感染表现,及时诊断。感染部位以败血症和肺炎为多,其他 有尿路感染和中枢感染。由于早产儿常长时间住N ICU和接受侵袭性诊疗,常发 生院内感染,产超广谱β内酰胺酶( ESBL )细菌、真菌感染比较多见。 2. 预防:早产儿感染应以预防为主,要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患儿, 减少侵袭性操作,每次检查患儿或操作前,都必须认真洗手。各种监护治疗仪器 (监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒。 3.治疗:根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,对革兰阳性菌感染,可选用青霉 素或第一代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用阿莫西林或第三代头孢抗生 素,对产ESBL细菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。对严重感 染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白( IV IG)或冰冻血浆。对机械通气合 并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。
21~30 33 80 32
31~40
温度(℃) 35 湿度(%) 100
70
ຫໍສະໝຸດ Baidu呼吸管理】
• 1.吸氧：头罩、鼻导管和暖箱吸氧。 • 吸室内空气时经皮血氧饱和度(TcSO2)低于85%~87%并有 呼吸困难者，应给予吸氧。早产儿吸氧必须监测经皮血 氧饱和度，严格控制吸入氧浓度，根据TcSO2或血气 检 测调整吸入氧浓度，一般将TcSO2维持在88%~93%左右 即可，不宜高于95%。
【保持血糖稳定】 1．低血糖症：凡血糖低于2.6mmol/L为低血糖症，早产儿出生后应
常规检测血糖，每天3~4次，直到血糖稳定。低血糖易导致脑损 伤，应积极防治：(1)早期喂养：对可能发生低血糖症者生后1h即 开始喂5%葡萄糖，生后2~3h开始喂奶。 (2)静脉滴注葡萄糖：血糖低于2.6mmol/L，不论有无症状，应给 10%葡萄糖6~8mg/(kg.min)静脉滴注，如血糖低于1.7 mmol/L，应 给10%葡萄糖8~10mg/(kg.min)静脉滴注，维持血糖在正常范围。 对反复发生或顽固性低血糖症，应积极查找病因，进行病因治 疗。 2．高血糖症：血糖超过7 mmol/L为高血糖症。如血糖持续超过 15 mmol/L,其他治疗方法未奏效时，可应用胰岛素，开始剂量每 小时0.1U/kg，静脉滴注维持，密切监测血糖，根据血糖结果调节 剂量。
【营养支持】 1．能量需求：生后第1天30kcal/kg.d)，以后每天增加10kcal/(kg.d)，
直至100~120kcal/(kg.d)。 2．喂养途径和方法：(1)经口喂养。(2)胃管喂养：适用于吸吮、 吞咽功能不协调的小早产儿，包括间歇胃管法和持续胃管法。(3) 十二指肠喂养：适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患 儿。 3．乳类选择：母乳对早产儿有利，但需补充母乳强化剂。可选 用早产儿配方乳4．肠道外营养：脂肪和氨基酸用量，从 1.0g/(kg.d)开始，一般最大剂量3.0~3.5g/(kg.d)。外周静脉中心置 管(PICC)输注营养液，应注意非营养性吸吮。