2016年ACOG指南更新之----早产的管理

2016年ACOG指南更新之----早产的管理

摘要：早产是新生儿死亡的首要原因，也是产前住院最常见的原因。在美国，早产儿占活产儿总数的12%，其中约50%的是由于足月前分娩发动所致。尽管早产的机制尚不明确，但其导致的疾病负担却较为沉重：大约75%的新生儿死亡、36%的婴幼儿死亡以及25-50%的儿童远期神经功能障碍是由早产所致。美国国家科学院医学研究所一份关于2006年早产的报告估计：美国每年在早产上的医疗花费为262亿美元，也即平均每个早产儿花费超过5.1万美元。然而，预测早产绝非易事。该指南的目的在于提出早产的各种诊疗方法，并回顾这些方法在临床实践应用中的价值。该指南不讨论早产相关危险因素的识别和处理。

背景

妊娠20-36+6周分娩者称为早产。早产临产发作主要依靠临床诊断：规律宫缩伴随宫颈的变化（宫口扩张，宫颈管进行性消退，或两者均有），或者规律宫缩同时宫口已开大≥2cm。事实上，临床诊断早产临产的孕妇仅有不足10%的会在7天内分娩。值得注意的是，胎膜完整者未足月分娩发作并非导致早产的唯一原因，许多早产是由于未足月胎膜早破或其他医学指征所致。

传统预防早产的非药物方法包括卧床休息、不同房及水化等，但这些预防措施的效果并不明确，而且可能导致不良反应。用于延长孕周的药物治疗方法包括：使用保胎药物抑制宫缩和抗生素预防宫内感染。迄今为止，已被证实能够改善早产儿结局的治疗性药物有两种：一是产前应用糖皮质激素，促进胎肺和其他器官发育成熟；二是有指征的使用硫酸镁，保护胎儿脑神经。

临床问题和推荐：

1.什么方法可以用于早产的预测？

不论是胎儿纤维连接蛋白（fFN）阳性还是宫颈管长度缩短，对于早产的阳性预测能力均较差，均不能作为处理未足月分娩发作的唯一标准。这两种检测方法能否降低不必要的临床资源浪费尚需进一步研究证实。

2.哪些未足月的分娩发作需要干预？

临床上，很难识别未足月分娩发作的孕妇最终是否会早产。大约30%的未足月分娩发作者宫缩会逐渐自然缓解，50%的因为未足月分娩发作而住院的孕妇最终会足月分娩。考虑到保胎治疗的有效性通常不超过48小时，因此，只有那些能从延迟48小时分娩中获益的孕妇才考虑使用保胎治疗。

一般地，无生机儿不适合抑制宫缩治疗，而抑制宫缩治疗孕周上限通常为34周。但是，如果存在可能导致早产的临床事件，如腹腔手术，即便胎儿无法存活，抑制宫缩治疗也是合理的，即便这种治疗效果尚未被证实。

抑制宫缩治疗的禁忌证包括：①胎死宫内；②致死性畸形；③胎儿宫内窘迫；④重度子痫前期或子痫；⑤孕妇出血至血流动力学不稳定；⑥绒毛膜羊膜炎；⑦未足月胎膜早破（在没有感染的情况下，可考虑抑制宫缩治疗以争取宫内转运或使用糖皮质激素的时间）；⑧孕妇有使用宫缩抑制剂的禁忌证。

3.未足月孕妇有宫缩但无宫颈管的改变是否需要治疗？

仅有宫缩而无宫颈管改变的未足月孕妇，尤其是宫口扩张2cm以下的孕妇，一般不予抑制宫缩治疗。

4.产前使用糖皮质激素能否改善新生儿结局？

对于改善早产儿结局最有益的干预措施是分娩前使用糖皮质激素。对于7天内可能早产的孕妇，若孕周为24-34周，推荐使用一个疗程的糖皮质激素；对于23周孕者，也可考虑使用。产前使用糖皮质激素能够降低新生儿死亡率和减少新生儿患病率。

如果糖皮质激素使用超过7天，而仍存在34周前早产风险的孕妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素。但是，目前并不推荐常规的两疗程甚至多疗程使用糖皮质激素。推荐使用方法：①倍他米松12mg肌注两次，每次间隔24小时；②地塞米松6mg肌注四次，每次间隔12小时。

5.硫酸镁对胎儿神经的保护作用如何？

早期的观察性研究显示产前使用硫酸镁和新生儿神经病变降低存在密切联系。随后，多中心的研究试验也证实了硫酸镁对早产儿的神经保护作用。现有证据表明，产前使用硫酸镁不但可以降低32周前早产儿脑瘫的严重程度，还可以降低发生脑瘫的风险。关于硫酸镁的应用，医院应制定统一的指征和用药方案。

6.宫缩抑制治疗能否改善新生儿结局？

宫缩抑制治疗能够短时间延长妊娠，从而为产前使用糖皮质激素、硫酸镁或者宫内转运争取时间。但是目前为止，没有任何证据表明宫缩抑制治疗能够直接改善新生儿结局。

很多药物都可用于抑制子宫收缩，包括硫酸镁、钙通道拮抗剂、缩宫素受体拮抗剂、非甾体抗炎药物、β受体激动剂等。总体而言，以上药物可在短时间内延长孕周（一般不超过48小时）。其中β受体激动剂、钙通道拮抗剂和非甾体抗炎药物均可作为一线宫缩抑制药物。

7.宫缩抑制剂的维持使用有益吗？

宫缩抑制剂的维持使用对于预防早产和改善新生儿结局并无效果，因此，不推荐宫缩抑制剂的维持使用。

8.抗生素在早产中有什么作用？

不建议未足月分娩发作但胎膜完整的孕妇使用抗生素来延长孕周或改善新生儿结局。注意这有别于对未足月胎膜早破者和GBS携带者需要使用抗生素的推荐。

9.非药物治疗有效吗？

限制活动、卧床休息等措施预防早产或降低早产风险并无明确效果，反而可能增加静脉血栓等风险，不建议常规使用。

10.多胎妊娠早产的治疗和单胎一样吗？

多胎妊娠使用宫缩抑制剂时孕妇的风险更大，如发生肺水肿等。而且，并没有证据证实预防性使用宫缩抑制剂能够降低多胎妊娠早产的发生率或者改善新生儿结局。由于在单胎妊娠早产中，产前糖皮质激素和硫酸镁的使用可以改善新生儿结局，所以大部分专家也推荐在多胎妊娠中使用这两种药物来改善早产儿结局。

推荐小结：

A级推荐：

1.对于7天内可能早产的孕妇，若孕周为24-34周，推荐使用一个疗程的糖皮质激素；对于23周孕者，也可考虑使用糖皮质激素。

2.硫酸镁可用于32周前早产儿的神经保护，但医院应制定统一的使用指南。

3.证据支持三种一线宫缩抑制剂（β受体激动剂、钙通道阻滞剂和非甾体抗炎药）用于短期延长妊娠（通常不超过48小时），以使用糖皮质激素。

4.宫缩抑制剂的维持使用对于预防早产和改善新生儿结局无效，不推荐维持使用。

5.对于未足月分娩发作但胎膜完整的孕妇，不应该使用抗生素来延长孕周或改善新生儿结局。

B级推荐：

1.如果糖皮质激素使用超过7天，而仍存在34周前早产风险的孕妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素。

2.没有证据表明卧床休息和水化可以有效预防早产，不推荐常规使用。

3.胎儿纤维连接蛋白（fFN）阳性和宫颈管缩短对早产的预测能力均较差，不能作为指导早产处理的唯一标准。