恶性梗阻性黄疸
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
恶性梗阻性黄疸的 外科诊疗与护理
东方肝胆外科医院胆道一科 李桂萍
恶性梗阻性黄疸
定义
由恶性肿瘤导 致的直接或间接胆 道梗阻所引起的以 高胆红素血症、组 织和体液黄染、胆 管扩张为主要临床 表现的一类疾病。
恶性梗阻性黄疸常见于
胰头癌 胆管癌
十二指肠乳头癌 胆囊癌
恶性梗阻性黄疸的诊断
临床表现
多发于中老年 早期常无特异性表现 常以黄疸就诊，特征性表现是无痛性黄疸伴进行
将CT与PET融为一体,由CT提供病灶的精确解剖 定位,而PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信 息,具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点 。
胆道系统肿瘤较早出现淋巴转移，术前行PETCT检查可明确肿瘤性质，确定肿瘤分期，有无淋 巴结转移及远处转移，从而指导治疗，避免不必 要的手术。
PET-CT 胰头癌
手术治疗方式的选择
胆囊癌的病理分期
按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期：
Ⅰ期：粘膜内原位癌； Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层； Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层； Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移； Ⅴ期：侵及肝和转移至其他脏器。
手术治疗方式的选择
胆囊癌的手术治疗
单纯胆囊切除术：适用于Nevin Ⅰ期。 胆囊癌根治性切除术：适用于Nevin Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ
期。 胆囊癌扩大根治术：部分Nevin Ⅲ、Ⅳ期病人。 姑息手术：适用于晚期胆囊癌（ Nevin Ⅴ期）引
起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。
恶性梗阻性黄疸的护理
ERCP的护理
术前护理：
器械准备：
常规ERCP 术前准备，采用电子胃镜、造导丝、斑马导丝、直 径0.18-0.15cm（7F-10F）不同长度的塑料及金属支架，支架 输送器等器械。
胰十二指肠切除术
手术切除范围包括胰头、肝总管以下胆管(包 括胆囊)、胃远端、十二指肠和部分空肠，同 时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰 头周围及肠系膜血管根部淋巴结，最后行胆、 胰、胃肠重建。
手术治疗方式的选择
胆管癌的手术方式
上段胆管肿瘤可在切除肿瘤后行胆肠吻合术。 早期中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术， 下段癌需行胰十二指肠切除术。
影像学诊断
CT检查
不受肠腔气体干扰，同时又能显示病变范围与周 围血管的关系和腹腔淋巴结有无转移；
增强扫描时病变出现不同程度强化。故对癌肿可 切除性判断敏感性、特异性均较B超高
胆囊癌
胰头癌
胆管癌
影像学诊断
MRI优点在于既能显示梗阻病变也能显示整 个胆道系统。
MRCP(磁共振胆胰造影)能清楚显示胰胆管梗 阻部位和胰胆管扩张程度，且具有无创、多 维成像和定位准确等特点，故优于单纯MRI。
病人准备：
晨起空腹，术前30min 静注654-220mg，安定10mg，度冷丁 75mg 肌注。
穿着要适合于摄片的要求，不要穿太厚，去除有金属的物品或 其他影响造影的衣着饰物。
ERCP的护理
术后护理
一般护理： ① 术后严密监测病人的生命体征，加强巡视； ② 观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿
不仅可达到影像学诊断目的，还可经内镜收集胆 胰液进行细胞学、生化和酶学检查，提高肿瘤检 出率和梗阻部位性质的鉴别。
对于深度黄疸肝功能损害较重的病人可经内镜放 置鼻胆管(ENBD)或内支架管引流进行术前减黄。
对于不能耐受手术的病人也可经此行姑息治疗。
ERCP
ERCP支架植入
影像学诊断
PET-CT
手术治疗方式的选择
胆管癌的姑息治疗
对肿瘤已无法切除者，可采用姑息性手术，如梗 阻以上胆管空肠Roux-en-Y吻合术，体外或体内 架桥式置管行胆肠转流术，通过肿瘤段胆管置支 持管引流，以及经PTC或ERCP置入内撑支架 （stent）等。
姑息治疗
ERCP内支架植入
姑息治疗
PTC支架植入
PTCD
性加重。 皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血 中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及
肿大胆囊。 可合并胆道感染。
实验室诊断
临床AKP、GGT及LDH(乳酸脱氢酶)升高， 血清胆红素进行性升高以直接胆红素升高为 主。
CEA(癌胚抗原)、CA 19-9(糖链抗原19-9)或 胰胚抗原(POA)等持续升高，
PET-CT 胆囊癌
恶心梗阻性黄疸的治疗
术前准备 长时间黄疸
维生素K吸收障碍 肝功能损害
营养不良
补充维生素K，保肝，营养支持
术前是否需要减黄
争议
手术治疗方式的选择
胰十二指肠切除术（PD术）
PD术是胰头癌、壶腹部癌(胆总管末端、Vater壶 腹部和十二指肠Fra Baidu bibliotek头恶性肿瘤的统称)和远端胆管 癌的主要治疗方式。
相对而言，CA 19-9诊断价值更高。 文献报道778例确诊胰腺癌的CA19-9检测结
果显示80.3％ 患者超过参考值
影像学诊断
影像检查的作用
鉴别内科黄疸和外科黄疸 金标准：有无胆道扩张。
确定梗阻部位 根据狭窄部位，胆囊是否肿大
确定肿瘤大小 确定有无淋巴结转移和远处转移
影像学诊断
常用的影像学检查有： B超， CT，MRI，MRCP，ERCP，
肝门部胆管癌
MRI+MRCP
影像学诊断
PTC(经皮肝穿刺胆管造影)
可以得到完整的胆树影像，清晰地显示梗阻部和 胆管扩张程度。
其诊断率并不优于B超等，近年已被其他技术取 代，除非对于无法行手术切除的病人同时进行胆 汁引流(PTCD)或支架植入。
PTC→PTCD
PTC→胆管支架
影像学诊断
ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)
液颜色是否恢复正常，遵医嘱连续测定血淀粉 酶，监测胆红素、肝功能等生化指标有无下降。 ③ 密切观察病人有无呕血、黑便、腹痛（疼痛的 性质、程度、持续时间）、气急、高热等症状， 一旦发现上述症状考虑并发症的发生。
ERCP的护理
术后护理
一般护理：
④ 术后严格禁食水24h，待血、尿淀粉酶正常，无 腹痛不适、恶心、呕吐等症状后可给予无脂流 质饮食，并逐步改为素食半流质至低脂软食， 最后嘱病人进高热量、高蛋白、低脂肪、维生 素丰富和易消化的食物，以维持机体需要。
PET-CT。
各有优缺点，临床上要综合考虑，恰当 使用。
影像学诊断
B超
普通B超费用低廉，操作便捷，胆管扩张显示清 楚，可准确区分肿瘤和结石引起的胆管扩张，但 易受周围消化道气体干扰。
彩超可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯。 内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，对胆
道、胰腺、胆囊肿瘤诊断价值高。
普通B超 超声内镜 彩超
东方肝胆外科医院胆道一科 李桂萍
恶性梗阻性黄疸
定义
由恶性肿瘤导 致的直接或间接胆 道梗阻所引起的以 高胆红素血症、组 织和体液黄染、胆 管扩张为主要临床 表现的一类疾病。
恶性梗阻性黄疸常见于
胰头癌 胆管癌
十二指肠乳头癌 胆囊癌
恶性梗阻性黄疸的诊断
临床表现
多发于中老年 早期常无特异性表现 常以黄疸就诊，特征性表现是无痛性黄疸伴进行
将CT与PET融为一体,由CT提供病灶的精确解剖 定位,而PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信 息,具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点 。
胆道系统肿瘤较早出现淋巴转移，术前行PETCT检查可明确肿瘤性质，确定肿瘤分期，有无淋 巴结转移及远处转移，从而指导治疗，避免不必 要的手术。
PET-CT 胰头癌
手术治疗方式的选择
胆囊癌的病理分期
按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期：
Ⅰ期：粘膜内原位癌； Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层； Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层； Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移； Ⅴ期：侵及肝和转移至其他脏器。
手术治疗方式的选择
胆囊癌的手术治疗
单纯胆囊切除术：适用于Nevin Ⅰ期。 胆囊癌根治性切除术：适用于Nevin Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ
期。 胆囊癌扩大根治术：部分Nevin Ⅲ、Ⅳ期病人。 姑息手术：适用于晚期胆囊癌（ Nevin Ⅴ期）引
起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。
恶性梗阻性黄疸的护理
ERCP的护理
术前护理：
器械准备：
常规ERCP 术前准备，采用电子胃镜、造导丝、斑马导丝、直 径0.18-0.15cm（7F-10F）不同长度的塑料及金属支架，支架 输送器等器械。
胰十二指肠切除术
手术切除范围包括胰头、肝总管以下胆管(包 括胆囊)、胃远端、十二指肠和部分空肠，同 时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰 头周围及肠系膜血管根部淋巴结，最后行胆、 胰、胃肠重建。
手术治疗方式的选择
胆管癌的手术方式
上段胆管肿瘤可在切除肿瘤后行胆肠吻合术。 早期中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术， 下段癌需行胰十二指肠切除术。
影像学诊断
CT检查
不受肠腔气体干扰，同时又能显示病变范围与周 围血管的关系和腹腔淋巴结有无转移；
增强扫描时病变出现不同程度强化。故对癌肿可 切除性判断敏感性、特异性均较B超高
胆囊癌
胰头癌
胆管癌
影像学诊断
MRI优点在于既能显示梗阻病变也能显示整 个胆道系统。
MRCP(磁共振胆胰造影)能清楚显示胰胆管梗 阻部位和胰胆管扩张程度，且具有无创、多 维成像和定位准确等特点，故优于单纯MRI。
病人准备：
晨起空腹，术前30min 静注654-220mg，安定10mg，度冷丁 75mg 肌注。
穿着要适合于摄片的要求，不要穿太厚，去除有金属的物品或 其他影响造影的衣着饰物。
ERCP的护理
术后护理
一般护理： ① 术后严密监测病人的生命体征，加强巡视； ② 观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿
不仅可达到影像学诊断目的，还可经内镜收集胆 胰液进行细胞学、生化和酶学检查，提高肿瘤检 出率和梗阻部位性质的鉴别。
对于深度黄疸肝功能损害较重的病人可经内镜放 置鼻胆管(ENBD)或内支架管引流进行术前减黄。
对于不能耐受手术的病人也可经此行姑息治疗。
ERCP
ERCP支架植入
影像学诊断
PET-CT
手术治疗方式的选择
胆管癌的姑息治疗
对肿瘤已无法切除者，可采用姑息性手术，如梗 阻以上胆管空肠Roux-en-Y吻合术，体外或体内 架桥式置管行胆肠转流术，通过肿瘤段胆管置支 持管引流，以及经PTC或ERCP置入内撑支架 （stent）等。
姑息治疗
ERCP内支架植入
姑息治疗
PTC支架植入
PTCD
性加重。 皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血 中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及
肿大胆囊。 可合并胆道感染。
实验室诊断
临床AKP、GGT及LDH(乳酸脱氢酶)升高， 血清胆红素进行性升高以直接胆红素升高为 主。
CEA(癌胚抗原)、CA 19-9(糖链抗原19-9)或 胰胚抗原(POA)等持续升高，
PET-CT 胆囊癌
恶心梗阻性黄疸的治疗
术前准备 长时间黄疸
维生素K吸收障碍 肝功能损害
营养不良
补充维生素K，保肝，营养支持
术前是否需要减黄
争议
手术治疗方式的选择
胰十二指肠切除术（PD术）
PD术是胰头癌、壶腹部癌(胆总管末端、Vater壶 腹部和十二指肠Fra Baidu bibliotek头恶性肿瘤的统称)和远端胆管 癌的主要治疗方式。
相对而言，CA 19-9诊断价值更高。 文献报道778例确诊胰腺癌的CA19-9检测结
果显示80.3％ 患者超过参考值
影像学诊断
影像检查的作用
鉴别内科黄疸和外科黄疸 金标准：有无胆道扩张。
确定梗阻部位 根据狭窄部位，胆囊是否肿大
确定肿瘤大小 确定有无淋巴结转移和远处转移
影像学诊断
常用的影像学检查有： B超， CT，MRI，MRCP，ERCP，
肝门部胆管癌
MRI+MRCP
影像学诊断
PTC(经皮肝穿刺胆管造影)
可以得到完整的胆树影像，清晰地显示梗阻部和 胆管扩张程度。
其诊断率并不优于B超等，近年已被其他技术取 代，除非对于无法行手术切除的病人同时进行胆 汁引流(PTCD)或支架植入。
PTC→PTCD
PTC→胆管支架
影像学诊断
ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)
液颜色是否恢复正常，遵医嘱连续测定血淀粉 酶，监测胆红素、肝功能等生化指标有无下降。 ③ 密切观察病人有无呕血、黑便、腹痛（疼痛的 性质、程度、持续时间）、气急、高热等症状， 一旦发现上述症状考虑并发症的发生。
ERCP的护理
术后护理
一般护理：
④ 术后严格禁食水24h，待血、尿淀粉酶正常，无 腹痛不适、恶心、呕吐等症状后可给予无脂流 质饮食，并逐步改为素食半流质至低脂软食， 最后嘱病人进高热量、高蛋白、低脂肪、维生 素丰富和易消化的食物，以维持机体需要。
PET-CT。
各有优缺点，临床上要综合考虑，恰当 使用。
影像学诊断
B超
普通B超费用低廉，操作便捷，胆管扩张显示清 楚，可准确区分肿瘤和结石引起的胆管扩张，但 易受周围消化道气体干扰。
彩超可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯。 内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，对胆
道、胰腺、胆囊肿瘤诊断价值高。
普通B超 超声内镜 彩超