急性心肌梗死的院前急救 王吉文
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再灌注疗法: 是一种积极的治疗措施。 消除心律失常 控制低血压、休克 治疗心力衰竭
心肌梗死的再灌注治疗
ST段抬高心肌梗死
溶栓
PCI
溶栓后PCI
CABG
介入治疗
发病时间在12小时以内，伴心源性休克 者可延长到18-36小时
Door-to-ballon在90min 直接PCI ,补救性PCI和溶栓治疗再通者的
为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发
生肺水肿
体征
心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音
血 压: 一般都降低，且可能不再恢复 其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
2. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静 脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完， 再40mg 2h滴完
冠状动脉再通指标
① 胸痛2h内迅速缓解或消失 ② 2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位 ③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 ④ 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） ⑤ 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于
心前区疼痛
病史、体检和系列心电图
急性冠脉综合征（ACS）
持续ST段抬高
ST段不抬高
TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 TnI(TnT)不升高
STEMI
NSTEMI
UA
心肌梗死鉴别诊断
心绞痛 急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急性心包炎 急腹症
心绞痛与AMI的鉴别诊断
鉴别诊断项目 心绞痛
疼痛
栓塞 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI
可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎
心肌梗死治疗原则
尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大
监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理
解除疼痛: 度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛
新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为 心肌梗死
急性心肌梗死的早期识别
院前如何早期识别？
症状 ：疼痛、胃肠道 症状、心律失常、低血 压和休克、心力衰竭 心电图：典型的ST改变和病理性Q波
急性心肌梗死的早期识别
疼痛
最先出现和最突出的症状， 典型的部位为胸骨后直到咽部或 在心前区，向左肩、左臂放射。
前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范 围广泛，预后较差。
急性心肌梗死的早期识别
低血压和休克
疼痛期中常见血压下降。 若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态 。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁
不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、 尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休 克的表现。
PCI
溶栓治疗时间窗口
➢起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。
➢溶栓时间越早，冠脉再通率越高。
1）适应证：
①病后12h内，相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv， 年龄≤75岁。
②发病虽超过12h（6～18h之间），但朐痛持 续不缓解，ST段仍持续抬高者。
③年龄虽>75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证 者。
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
→
外膜
血栓
破裂的斑块
二 诱因
6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者
病理
冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）
病理演变
心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死 1~2h → 心肌凝固性坏死 1~2 w → 开始吸收、纤维化 6~8 w → 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗
性质为压榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样 疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。 持续时间长，含服硝酸甘油一般不能缓解。
急性心肌梗死的早期识别
疼痛
少数病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、 猝死及心律失常等为首发症状。
无疼痛症状也可见于以下情况：①伴有糖尿病 的病人；②老年人；③手术麻醉恢复后发作急性心 肌梗死者；④伴有脑血管病的病人；⑤脱水、酸中 毒的病人。
心电图表现
病理性Q波传统标准 时限≥40ms 振幅≥同导联的1/4R波
病理性Q波新标准 时限≥30ms 振幅≥1mm
病理性Q波
T波倒置
定位诊断
定位诊断
据特征性改变，尤其是病理性Q波
下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 侧壁—— Ⅰ aVL V6 前壁 —— V2－4 前间壁——V1-3 广泛前壁—V1－5 正后壁——V7-9 右室 ——V4R-V5R
二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归 纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：
A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂
B Betaloe– 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure－－控制好血压
C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟
急性心肌梗死的早期识别
心电图
心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音
病例汇报
主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史
体格检查
辅助检查
心电图 心肌坏死标志物:TNI(+)
诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性前间壁心肌梗死
放射性核素
心肌显象/血池扫描
超声心动图
放射性核素
心肌梗死诊断
典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化
新的 A M I 诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、
TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断
1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后
急性心肌梗死的早期识别
胸痛的病因
1.胸壁疾病： 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、 流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经 炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
2.心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、 急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、 主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞：肺动脉高 压和心脏神经官能症等。
1、部位
胸骨上、中段后
2、性质
压榨样或窒息性
3、诱因
劳力、情绪激动
4、时限
短、15分内
5、频率
频繁发作
6、NTG疗效
显著
急性心肌梗死
可稍低或上腹部 更剧烈 不常有 长、数小时或1-2天 不频繁
无效
心肌梗死并发症
乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全
心脏破裂 <1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂
心电图表现
ST段抬高的传统标准
V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv
ST段抬高的新标准
V1-V3ST段抬高≥0.2mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv 需要在相邻的两个导联出现。
心电图表现
ST段抬高
急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图
定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病 变的基础上，发生冠状动脉血供急剧 减少或中断使得心肌严重而持久的缺 血导致心肌坏死。
新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死
病因和发病机制
一、基本病因：
冠状动脉粥样硬化（个别为冠状 动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓 塞）→严重狭窄。
不稳定性动脉粥样硬化斑块
一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范 围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过 39℃，持续1周左右。
急性心肌梗死的早期识别
胃肠道症状
伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神 经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足 等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。
急性心肌梗死的早期识别
Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野
Ⅲ 级 有急性肺水肿
Байду номын сангаас
Ⅳ 级 有心源性休克
临床表现
先兆
以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出
症状
1. 疼痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状: 发热、心动过速 3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要
实验室检查
一般化验检查
白细胞 血沉
血清心肌坏死标记物
MYO
肌红蛋白
CK-MB
肌酸激酶同功酶
TnI / TnT 肌钙蛋白I/T
血清心肌酶含量增高
CK AST/GOT LDH
肌酸激酶 天门冬酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶
血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化
其他检查
超声心动图
了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全
D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病
E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼
急性心肌梗死的早期识别
胸痛的病因
3.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、 肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。
4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食 管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5.其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
急性心肌梗死的早期识别
全身症状
发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉 降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。
急性心肌梗死的早期识别
心力衰竭
发生率30%～40%，一般左心室梗死范围>20%， 主要是急性左心衰竭，可在发病最初数小时、数天 内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发 生肺水肿为最初表现。
右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现， 伴血压下降。
急性心肌梗死的早期识别
体征
心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音
冠状动脉内溶栓治疗者）
左冠状动脉前降支近端95％狭窄
球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失
消除心律失常
必须及时消除，以免引起猝死
VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏
控制休克
补液/升压药/IABP+PTCA or CABG
治疗心力衰竭
心律失常
以24h内最多见，室性心律失常最为多见，成对出 现或呈短阵室性心动过速，RonT，常预示即将发生 室性心动过速或心室颤动。
各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见， 严重者可为完全性房室传导阻滞。
室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。
急性心肌梗死的早期识别
心律失常
前壁心肌梗死易发生室性心律失常；下壁心肌梗死 易发生房室传导阻滞；
2）禁忌证
绝对禁忌证
①活动性内出血和出血倾向。 ②怀疑主动脉夹层 ③长时间或创伤性心肺复苏。 ④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。 ⑤孕妇 ⑥活动性消化性溃疡 ⑦血压>200/120mmHg ⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。
3）常用药物及用法
1. 尿 激 酶 ： 静 脉 给 药 ， 100 ～ 150 万 U ， 30min～1h滴注完；
）
分类
旧分类：Q波性和非Q波性
新分类：STEMI和NSTEMI
病理生理
血流动力学变化
左心室舒张和收缩功能障碍所致
EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常
心室重塑（remodeling）
心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应 及电活动均有持续不断的影响。
泵衰竭 （ Killip分级 ）
急性心肌梗死的
院前急救
中山医科大学孙逸仙纪念医院 重症医学科
院前工作的核心内容
挽救生命 缓解症状 稳定病情 安全转运
院前急性心肌梗死的救治核心
急性心肌梗死的早期识别 急性心肌梗死的院前急救 院前急救中的注意事项
急性心肌梗死的早期识别
定义：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉 血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺 血导致心肌坏死。
急性下壁心肌梗死
心功能Ⅰ级（Killip分级)
治疗
一般治疗 溶栓 抗凝抗血小板 积极处理并发症
诊断思路
心肌损伤特异性 标志物
特征性心电图
典型临床表现
AMI
急性心肌梗死
Acute myocardia infarction（AMI）
心肌梗死 （myocardial infarction，MI）
心肌梗死的再灌注治疗
ST段抬高心肌梗死
溶栓
PCI
溶栓后PCI
CABG
介入治疗
发病时间在12小时以内，伴心源性休克 者可延长到18-36小时
Door-to-ballon在90min 直接PCI ,补救性PCI和溶栓治疗再通者的
为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发
生肺水肿
体征
心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音
血 压: 一般都降低，且可能不再恢复 其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
2. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静 脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完， 再40mg 2h滴完
冠状动脉再通指标
① 胸痛2h内迅速缓解或消失 ② 2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位 ③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 ④ 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） ⑤ 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于
心前区疼痛
病史、体检和系列心电图
急性冠脉综合征（ACS）
持续ST段抬高
ST段不抬高
TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 TnI(TnT)不升高
STEMI
NSTEMI
UA
心肌梗死鉴别诊断
心绞痛 急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急性心包炎 急腹症
心绞痛与AMI的鉴别诊断
鉴别诊断项目 心绞痛
疼痛
栓塞 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI
可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎
心肌梗死治疗原则
尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大
监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理
解除疼痛: 度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛
新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为 心肌梗死
急性心肌梗死的早期识别
院前如何早期识别？
症状 ：疼痛、胃肠道 症状、心律失常、低血 压和休克、心力衰竭 心电图：典型的ST改变和病理性Q波
急性心肌梗死的早期识别
疼痛
最先出现和最突出的症状， 典型的部位为胸骨后直到咽部或 在心前区，向左肩、左臂放射。
前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范 围广泛，预后较差。
急性心肌梗死的早期识别
低血压和休克
疼痛期中常见血压下降。 若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态 。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁
不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、 尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休 克的表现。
PCI
溶栓治疗时间窗口
➢起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。
➢溶栓时间越早，冠脉再通率越高。
1）适应证：
①病后12h内，相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv， 年龄≤75岁。
②发病虽超过12h（6～18h之间），但朐痛持 续不缓解，ST段仍持续抬高者。
③年龄虽>75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证 者。
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
→
外膜
血栓
破裂的斑块
二 诱因
6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者
病理
冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）
病理演变
心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死 1~2h → 心肌凝固性坏死 1~2 w → 开始吸收、纤维化 6~8 w → 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗
性质为压榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样 疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。 持续时间长，含服硝酸甘油一般不能缓解。
急性心肌梗死的早期识别
疼痛
少数病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、 猝死及心律失常等为首发症状。
无疼痛症状也可见于以下情况：①伴有糖尿病 的病人；②老年人；③手术麻醉恢复后发作急性心 肌梗死者；④伴有脑血管病的病人；⑤脱水、酸中 毒的病人。
心电图表现
病理性Q波传统标准 时限≥40ms 振幅≥同导联的1/4R波
病理性Q波新标准 时限≥30ms 振幅≥1mm
病理性Q波
T波倒置
定位诊断
定位诊断
据特征性改变，尤其是病理性Q波
下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 侧壁—— Ⅰ aVL V6 前壁 —— V2－4 前间壁——V1-3 广泛前壁—V1－5 正后壁——V7-9 右室 ——V4R-V5R
二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归 纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：
A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂
B Betaloe– 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure－－控制好血压
C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟
急性心肌梗死的早期识别
心电图
心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音
病例汇报
主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史
体格检查
辅助检查
心电图 心肌坏死标志物:TNI(+)
诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性前间壁心肌梗死
放射性核素
心肌显象/血池扫描
超声心动图
放射性核素
心肌梗死诊断
典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化
新的 A M I 诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、
TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断
1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后
急性心肌梗死的早期识别
胸痛的病因
1.胸壁疾病： 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、 流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经 炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
2.心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、 急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、 主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞：肺动脉高 压和心脏神经官能症等。
1、部位
胸骨上、中段后
2、性质
压榨样或窒息性
3、诱因
劳力、情绪激动
4、时限
短、15分内
5、频率
频繁发作
6、NTG疗效
显著
急性心肌梗死
可稍低或上腹部 更剧烈 不常有 长、数小时或1-2天 不频繁
无效
心肌梗死并发症
乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全
心脏破裂 <1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂
心电图表现
ST段抬高的传统标准
V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv
ST段抬高的新标准
V1-V3ST段抬高≥0.2mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv 需要在相邻的两个导联出现。
心电图表现
ST段抬高
急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图
定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病 变的基础上，发生冠状动脉血供急剧 减少或中断使得心肌严重而持久的缺 血导致心肌坏死。
新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死
病因和发病机制
一、基本病因：
冠状动脉粥样硬化（个别为冠状 动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓 塞）→严重狭窄。
不稳定性动脉粥样硬化斑块
一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范 围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过 39℃，持续1周左右。
急性心肌梗死的早期识别
胃肠道症状
伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神 经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足 等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。
急性心肌梗死的早期识别
Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野
Ⅲ 级 有急性肺水肿
Байду номын сангаас
Ⅳ 级 有心源性休克
临床表现
先兆
以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出
症状
1. 疼痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状: 发热、心动过速 3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要
实验室检查
一般化验检查
白细胞 血沉
血清心肌坏死标记物
MYO
肌红蛋白
CK-MB
肌酸激酶同功酶
TnI / TnT 肌钙蛋白I/T
血清心肌酶含量增高
CK AST/GOT LDH
肌酸激酶 天门冬酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶
血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化
其他检查
超声心动图
了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全
D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病
E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼
急性心肌梗死的早期识别
胸痛的病因
3.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、 肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。
4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食 管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5.其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
急性心肌梗死的早期识别
全身症状
发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉 降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。
急性心肌梗死的早期识别
心力衰竭
发生率30%～40%，一般左心室梗死范围>20%， 主要是急性左心衰竭，可在发病最初数小时、数天 内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发 生肺水肿为最初表现。
右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现， 伴血压下降。
急性心肌梗死的早期识别
体征
心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音
冠状动脉内溶栓治疗者）
左冠状动脉前降支近端95％狭窄
球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失
消除心律失常
必须及时消除，以免引起猝死
VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏
控制休克
补液/升压药/IABP+PTCA or CABG
治疗心力衰竭
心律失常
以24h内最多见，室性心律失常最为多见，成对出 现或呈短阵室性心动过速，RonT，常预示即将发生 室性心动过速或心室颤动。
各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见， 严重者可为完全性房室传导阻滞。
室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。
急性心肌梗死的早期识别
心律失常
前壁心肌梗死易发生室性心律失常；下壁心肌梗死 易发生房室传导阻滞；
2）禁忌证
绝对禁忌证
①活动性内出血和出血倾向。 ②怀疑主动脉夹层 ③长时间或创伤性心肺复苏。 ④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。 ⑤孕妇 ⑥活动性消化性溃疡 ⑦血压>200/120mmHg ⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。
3）常用药物及用法
1. 尿 激 酶 ： 静 脉 给 药 ， 100 ～ 150 万 U ， 30min～1h滴注完；
）
分类
旧分类：Q波性和非Q波性
新分类：STEMI和NSTEMI
病理生理
血流动力学变化
左心室舒张和收缩功能障碍所致
EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常
心室重塑（remodeling）
心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应 及电活动均有持续不断的影响。
泵衰竭 （ Killip分级 ）
急性心肌梗死的
院前急救
中山医科大学孙逸仙纪念医院 重症医学科
院前工作的核心内容
挽救生命 缓解症状 稳定病情 安全转运
院前急性心肌梗死的救治核心
急性心肌梗死的早期识别 急性心肌梗死的院前急救 院前急救中的注意事项
急性心肌梗死的早期识别
定义：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉 血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺 血导致心肌坏死。
急性下壁心肌梗死
心功能Ⅰ级（Killip分级)
治疗
一般治疗 溶栓 抗凝抗血小板 积极处理并发症
诊断思路
心肌损伤特异性 标志物
特征性心电图
典型临床表现
AMI
急性心肌梗死
Acute myocardia infarction（AMI）
心肌梗死 （myocardial infarction，MI）