脑利钠肽在心力衰竭的诊断治疗和预后评估中的作用

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脑利钠肽在心力衰竭的诊断治疗和预后评估中的作
用
脑利钠肽在心力衰竭的诊断治疗和预后评估中的作用冯玲（天津市武清区人民医院心内科， 301700） [摘要]脑利钠肽（BNP）主要由心肌细胞分泌，在室壁张力升高时迅速刺激 BNP 基因高表达，大量合成 BNP 分泌入血。

BNP 可产生排钠利尿效应，参与调节水、电解质平衡，减少血浆容量；同时扩张血管，降低体循环阻力。

BNP 浓度能直接反映心功能损伤或衰竭状态，是评估心力衰竭（HF）患者预后和危险分层的重要标志物，也是心功能恶化的非常有效的检测指标。

BNP 作为近年来国内外研究的热点激素，在心力衰竭（HF）的诊断、治疗和预后评估中有重要作用。

[关键词]脑利钠肽;心力衰竭神经体液因素作为心血管疾病重要的病理生理机制，成为近年来人们人们研究热点。

利钠肽系统（心脏利尿激素）是心血管疾病中重要的神经体液因子，脑利钠肽（BNP）即可作为诊断心力衰竭（HF）的血浆标志物，又可用于心力衰竭的治疗，对 HF 的严重程度判断和预后具有重要的评估意义。

1 BNP 的生物学特征 BNP 首先由 SUDOH 于 1988 年从猪脑组织中分离出来，故名脑钠肽，有种族特异性，属钠利肽家族一员。

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利钠肽家族主要包括心房利钠肽 ANP,脑利钠肽 BNP，血管利钠肽 CNP，。

人类 BNP 的基因片段位于一号染色体的短臂远端，与其上游的ANP 基因片段相连。

编码 BNP 的基因有 2个内含子和 3 个外显子组成， BNP 的mRNA 由 900-1000 个核苷酸组成，翻译出由 108 个氨基酸残基构成的 BNP 前体原（pre-proBNP）,pre-proBNP在分泌过程中或进入血液后可分解为具有生物活性的含 32 个氨基酸脱去N 端的信号肽成为含 32 个氨基酸的 C 端片段（BNP）和含有由 76 个氨基酸的 N 断片段（NT-proBNP）。

BNP 分子在结构上都有一个 17-氨基二硫化物环，分子内二硫键与 BNP 的生物活性密切相关[1， 2]。

BNP 广泛分布于脑、脊髓、心、肺组织，其中以心脏含量最高。

主要存在于左右心房，其中右心房含量为左心房的 3 倍多，心室的 BNP 含量少是因为 BNP前体并不储存于心室中，只有当室壁张力升高时才迅速刺激 BNP 基因高表达，大量合成 BNP 分泌入血。

在生理状态下， BNP 在心室肌内储存极少。

BNP 通过两条途径被清除：
（1）通过 C 受体介导将 BNP 内吞入细胞内，再由溶酶体降解；（2）由中性肽链内切酶对 BNP 降解，此酶在肺及肾脏中浓度较高。

但第 2 种途径仍为 BNP 代谢的主要途径，再者由于 C受体对
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2 BNP 的生理功能 BNP 与心血管有关的生物学作用主要是作用于肾脏的肾小管集合管，增加肾小球的滤过率，抑制肾小管对钠的重吸收，进而增加钠的排泄，参与血压，血容量以及水和电解质平衡的调节，同时抑制肾素、血管紧张素 2 和醛固酮分泌，拮抗神经内分泌因子而产生扩血管、利尿、利钠的作用[4， 5]。

另外， BNP 在抑制心肌细胞肥大、防止左心室重构中也发挥一定作用[6] 3 BNP 在 HF 中的诊断价值 3.1 血浆中 BNP 的正常值BNP 的正常水平随着年龄的增长而稍有增加。

不同年龄组的 BNP 水平有所不同。

55-64 岁年龄组平均为（26.2+-1.8）pg.mL-1,-74岁年龄组平均为（31.0+-2.4） pg.ml-1,74 岁年龄组平均为（63.7+-6.0）pg.ml-1。

正常女性的 BNP 水平高于同年龄组男性， 74 岁年龄组女性 BNP 水平平均为（76.5+-3.5） pg.ml-1。

3.2 BNP 反映左室功能近年来，欧美国家已经将 BNP 作为诊断 CHF 的一项客观生化指标， BNP的诊断价值越来越受到重视。

国外的许多研究显示，血浆中 BNP 水平的高低与纽约心脏病学会心功能分级密切相关。

Mukoyama 最早发现CHF 患者血浆BNP 水平较正常人高
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200-300 倍，其升高与心力衰竭程度紧密负相关。

COWIE等[7]证实此标准诊断左室功能障碍的敏感性和特异性分别为 77%和 87%，而在55 岁患者中则分别为 92%和 72%。

这对于在有症状或高危人群中筛选 HF患者，帮助医生判定哪些患者需要进一步检查和治疗有非常重要的作用。

SUZUKI 等[8]的研究结果显示， BNP 的浓度可以反映无症状性左室功能障碍患者的收缩性心力衰竭，而且还能准确诊断单纯舒张性心力衰竭。

Mayer S A等[10]通过对 201 名确诊为 CHF 的患者 BNP 的检测发现， BNP 的水平也与LVEF 明显负相关（P0.0017） [9]。

3.3 BNP 诊断 HF 许多研究表明：
当血浆 BNP〉 =100pg.ml-1 时可怀疑存在心衰，〉 =300pg.ml-1时可怀疑存在心衰，而50pg.ml-1 时可除外心衰。

2019 年 11 月美国 FDA 正式批准了 BNP 检测用于慢性心衰患者的诊断[10]。

3.4 BNP 可用于鉴别呼吸困难的病因 BNP 可以有助于临床医生在门诊快速鉴别心源性呼吸困难和肺心源性呼吸困难，为呼吸困难提供有价值的病因学诊断。

Berdague P[11]等将 256 名年龄超过 70 岁因呼吸困难住院的患者由心脏病专家在不知道患者 BNP 浓度的情况下根据临床症状分为心源性呼吸困难组和非心源性呼吸困难组，结果发现心源性呼吸困组（n=142,7906pg.ml-1） BNP 的平均浓度明显高于非心源性呼吸
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赵思勤等[12]研究证实，由心衰引起的呼吸困难患者 BNP 浓度显著高于肺原性呼吸困难组（P0.01）。

表明通过测定 BNP 浓度可以鉴别呼吸困难是由心脏疾病还是其它疾病引起， 4 BNP 在 HF 中的治疗作用 4.1BNP 可以指导临床治疗对于 HF 患者的治疗目的是增加心输出量，减轻心脏负荷，消除淤血，提高生活质量和延长生命，但临床仅仅依据症状的改善判断治疗是否有效往往缺乏客观依据。

Troughton R W 等[13]等根据血浆 BNP 的浓度调整 ACEI 的用量，与以往的经验治疗相比，更好地抑制了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低了心率。

Richards A M 用卡维地络 BNP 浓度升高、去甲肾上腺浓度正常而左室收缩功能不全的 HF 患者获得了最大益处。

表明 BNP 在指导 CHF 的治疗上有重要意义， BNP 的水平使得CHF 的评价有了量化指标，可以作为评估药物疗效的有效指标，对临床用药有很好的指导作用。

4.2 BNP 能够治疗 CHF 目前已有越来越多的研究报道人重组 BNP（奈西力肽， nesiritide）治疗HF 产生令人满意的血流动力学和神经激素调节作用，对肾功能也很有利。

ABRAHAM 等证明奈西力肽用于临床治疗 HF 的有效性，可显著改善患者的临床症状。

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BOURGERR[14]已证明注射可显著改善失代偿 HF 患者的血流动力学。

Michacl A D[15]报道，静脉注射奈西力肽后 30min 右房压和肺毛细血管平均动脉压降低，心肌耗氧量减少，血管造影显示有冠状动脉扩张，血流速增加。

Mukoyama A 在正常对照组和心力衰竭患者中分别注射奈西力肽，结果显示 PCWP、全身血管阻力和醛固酮都降低而 EF 增加。

FRANK 等[16]回顾性研究奈西力肽对急性充血性心力衰竭患者的血管扩张作用的研究（VMAC），证明奈西力肽在治疗方面与硝酸甘油一样安全有效，此外，奈西力肽的不良反应如头痛较硝酸甘油少（两组发生率分别为 8%和 20%）。

BNP可扩张动静脉而不增加心率，通过增加每脉搏输出量是心输出量增加而产生利尿作用，但其直接利尿作用来自对醛固酮的抑制作用。

在有舒张功能障碍的心衰患者，静脉注射 BNP 可使运动状态下的心功能得到改善，运动耐量得到提高。

5 BNP 可判断 HF 患者的预后 5.1 可预示心力衰竭的严重程度及冠心病患者的心血管事件多项研究表明 BNP 越高，心力衰竭愈严重，预后也越差，心血管事件发生概率也多。

Schnabel R 等[17-19] 通过测定大规模患者 BNP 的基线水平并进行跟踪随访，发现 BNP 浓度明显升高者未来心血管事件也显著增加。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ Watanabe J 等[20]测定 417 名冠心病患者的 BNP、 EF、 LVDD （左室内径），用 COX 比例风险模型分析它们之间的相互影响，结果发现猝死组 BNP 浓度显著高于无心血管事件的患者。

BNP 是心力衰竭事件（死亡或因病住院）独立的预测因子，与EF 结合在预测心脏猝死事件中有重要作用。

Kaplan-Meier 生存分析显示随 BNP 浓度增加生存率逐渐减少，BNP 标准差增加，未来心血管事件危险性也增加，（P0.001）。

这个有较多人参加的研究说明 BNP 是心血管事件独立的预测因子，能极好的预测冠心病患者未来心血管事件发生的风险而不依赖于左室收缩功能和已知危险因素。

5.2 可预示心室重构 Tamura 等[21]发现敲除了 BNP 基因的小鼠存在广泛的心室肌纤维化、左室肥大和无症状高血压，而野生小鼠则无此变化。

Nagaya N 等的研究表明，血浆中 BNP 持续高达三个月者心室可发生重构而肥大，需引起临床医生的注意。

5.3 可作为临床症状好转的监测指标研究表明，通过对 HF 患者血浆 BNP 浓度的监测，发现随着临床症状的好转 BNP 逐渐降低，表明 BNP 可以作为心力衰竭治疗是否有效的一项监测指标。

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