剖宫产术后镇痛ASA2015指南解读

提示!
• 局麻药物的乳汁透过很少
• 罗哌卡因蛋白结合率高，乳汁透过率低， 可能是最适合的长效局麻药
• 剖宫产术后，在伤口使用低剂量的酮咯酸 （超过48h使用30mg）具有显著的镇痛作用 和抗炎作用（降低IL-6及IL-10的释放）
总结
• 对所有接受剖宫产的有适应症的妇女都应该做 到： 1. 鞘内联合使用芬太尼（10-20mcg）和吗啡 （100-200mcg） 2. 连续给予NSAIDs类药物（如布洛芬600mg/6h） 和对乙酰氨基酚（650mg/6h） 3. 对爆发性疼痛口服阿片类药物（如羟考酮、 氢可酮） 4. 而对于严重或者难治性疼痛应该静脉注射阿 片类药物
• 椎管内给予吗啡镇痛具有封顶效应，因此 Baidu Nhomakorabea议使用剂量为（鞘内50—200mcg，硬膜 外2—4mg）。 • 剂量再增大可能会增加其副作用，而不会 增强其镇痛效果。
病人自控硬膜外镇痛（PCEA）
• PCEA是比较成功的剖宫产术后镇痛方法。
• 但能减少孕妇的活动，增加护士的工作量， 产生额外的费用，同时也可增加置管相关 并发症的风险（血肿、感染等）。 • 对于需要大量术后镇痛药物的患者（如慢 性痛患者）使用PCEA很有必要。
亲脂性阿片类药物
• 椎管内使用吗啡则需要45-60min才能达到镇痛 峰值。 • 相比较，亲脂性阿片类药物起效快（如鞘内使 用芬太尼和舒芬太尼）可改善术中的镇痛效果 （尤其对于子宫切除术患者效果更佳）。 • 给剖宫产患者鞘内注射芬太尼或者舒芬太尼还 可以降低术中恶心呕吐的发生、降低局麻药的 用量（同时减少低血压的发生），更有利于术 后从椎管内麻醉转为其他药物镇痛治疗。 • 鞘内给予10~50mcg芬太尼对剖宫产术后患者 的镇痛时间有限，作用时间平均是2-4h。
联合用药
• 在美国，通常鞘内联合使用起效迅速的亲 脂性阿片类药物（如芬太尼10-20mcg）和 作用时间长的亲水性阿片类药物（如吗啡 100-200mcg） • 这样可同时优化术中及术后的镇痛效果。 • 缓释硬膜外吗啡（EREM）并没有优势
非甾体类抗炎药（NSAIDs）
• NSAIDs分子量大、蛋白结合率高，因而进 入母乳的量更少。美国儿科学会和母乳喂 养协会认为大多数NSAIDs类药物可用于哺 乳期的母亲 • 非甾体类抗炎药（NSAIDs）对于剖宫产术 后疼痛有效，尤其对于内脏绞痛效果更佳 • NSAIDs类药物可减少阿片类药物30%—50% 的用量，同时降低阿片相关的副作用
降低新生儿药物暴露方法
• 使用最低有效剂量 • 经最有效的途径给药（椎管内vs.静脉/口服 阿片类） • 掌握母乳喂养的生理和药物转运规律（在 药物浓度峰值期间避免喂奶，在给药之前 进行哺乳或者短期内不哺乳） • 选择乳汁转运比较低的药物 • 使用有长期安全记录的药物。
实施
• 所有的阿片类药物都可能经过胎盘而作用于新生儿。最 好在夹闭脐带之后再经鞘内或硬膜外给小剂量阿片类药 物。 • 剖宫产术中接受椎管内麻醉的患者，应该首选椎管内阿 片药物进行术后镇痛，然后再考虑其副作用：如恶心、 呕吐、瘙痒等 • 椎管内阿片类药物镇痛的益处超过了这些药物可能引起 的呼吸抑制的风险。 • 联合用药预防恶心呕吐:胃复安和5-HT3受体拮抗剂 • 瘙痒，首选阿片受体拮抗剂（例如纳布啡2.5-5mg，纳 洛酮0.1-0.2mg）。 • 5-HT3受体拮抗剂剂可能对预防椎管内阿片类药物引起 的瘙痒有效。
鞘内比硬膜外应用吗啡有优势
• 经椎管应用吗啡对剖宫产术后的镇痛效果 肯定
• 鞘内和硬膜外应用吗啡相比都可以产生相 似的作用效果及持续时间。 • 鞘内应用吗啡的镇痛作用起效更快、剂量 更低，因而对新生儿的潜在不良作用更小， 因此我们更倾向于这种给药途径。
最佳椎管内吗啡的给药剂量
• 因个体对于椎管内阿片类药物的作用具有 差异性，很难确定其最佳剂量。
NSAIDs类药
• NSAIDs类药物半衰期短、安全使用的历史长、进入 乳汁的量少 • 酮咯酸（新生儿相对剂量（RID） RID为0.2%-0.4%） 最适合用于哺乳期妇女镇痛。(RID=AID/母亲药物剂 量（mg/kg/天）) • 塞来昔布转移到乳汁的量少（RID为0.3%），是哺乳 期的安全用药。 • 对乙酰氨基酚在副作用少方面具有优势，RID为1%2%，没有对新生儿造成危害的报告。尽管对乙酰氨 基酚用于早产儿或者有肝功能不全的新生儿时需十 分谨慎，但该药可用于哺乳期妇女。
吗啡
• 与静脉使用阿片类药物相比，椎管内应用 阿片类药物更有利于缓解术后疼痛。
• 椎管内使用吗啡是单次经椎管给予阿片类 药物进行剖宫产术后镇痛的金标准，可提 供长效的镇痛作用。
吗啡
• 一项荟萃分析表明，对剖宫产患者鞘内注 射吗啡后，第一次需要额外使用镇痛药的 平均时间是27h（11h-29h）。 • 另一项关于非剖宫产手术的荟萃分析表明， 鞘内使用吗啡（50-200mcg）后平均的术后 镇痛时间是503min(8.38h)（95%可信区间为 315min-641min）。 • 椎管内使用吗啡进行镇痛的时间长短可能 具有剂量依赖性？
剖宫产术后哺乳期母亲 的疼痛治疗
ASA 2015 知识更新
关注点
• 剖宫产术后的疼痛治疗涉及母婴双方的安 全 • 主张“多模式镇痛方法” • 对减少镇痛药物进入乳汁进行了探讨
背景
• 美国每年剖宫产占所有生产量的比率已经 超过30%。
• 剖宫产术后的疼痛程度可达到中到重度， 与开腹子宫切除术的疼痛程度相当， • 目前的镇痛方法尚不能完全解决剖宫产术 后的疼痛问题.