17-承气汤系列

承气汤系列

作者：张步桃

【出处】

《伤寒论·阳明病篇》全篇

【组成】

(一)大承气汤：大黄四两酒洗、厚朴八两、枳实五枚、芒硝三合。

(二)小承气汤：大黄四两不炮制、厚朴二两、枳实三枚。

(三)调胃承气汤：大黄四两酒洗、甘草二两、芒硝半升。

概说

承气汤系列出自〈阳明病篇〉全篇。煎煮很讲究，大承气汤分三阶段煎煮：先煮厚朴、枳实，次煮大黄，沸后再放芒硝。如不照此法煎煮，往往不能发挥药效。我就有过体认，有一王女士是我同事，毕业于师范大学艺术系，与大导演白景瑞先生同学。由于生活作息非常不正常，从早上匆匆忙忙赶交通车进办公室，看完报纸已十点多才吃早点。中午十二时是午餐时间，老大姐用来补眠。午睡后办公，四点多才吃午餐，五点多下班开始打牌到晚上十点吃晚餐。周而复始，经年累月，造成肠胃系统紊乱，因此大便失常、便秘。

我生平第一次用此方就是用在王女士身上，但她服后竟然没反应，当时我怀疑这位大姐是铁胃，再查考大承气汤煎服法才恍然大悟。所以现在病患要用饮片(煎煮)，我会坦白告诉患者：“你未必会煎药，除非医师告诉你煎煮的程序、步骤。”经多年经验，我发觉用科学浓缩中药，也有同样效果。用煎煮法，一是浪费时间，二是不小心熬焦酿成火灾，得不偿失。

阳明分经病、腑病，经病症状是“身热，烦渴，目痛，鼻乾不得眠，不恶寒反恶热”；阳明腑病则是“谵语，潮热，手足腋下濈然汗出，腹满痛，大便鞭”。但因症状有轻重之分才有大小承气、调胃承气之分。

后代温病学家，干脆将三种加在一起用，变成三一承气汤。《伤寒来苏集》作者柯琴先生很不以为然，故在〈伤寒论翼制方大法〉一文中明确区分，调胃承气汤为胃之下药，小承气汤为小肠之下药，大承气汤则是大肠之下药。所以别看组戌仅一味不同，临床运用对象、部位效果就不同。

谈到承气汤类，我想起清末明初伤寒大家曹颖甫先生，又名家达、拙庐。他一辈子善用承气汤，别人于是称他为“曹承气”。他常一帖药就让症状减缓，因此又称“曹一帖”。台北有位罗明宇医师是台大生化研究所研究生，考上中医特考，近年在北京中医药大学博士班进修，指导教授是傅延龄教授，研究主题“曹颖甫生平及学术思想”内容充实，态度严谨，资料搜集完备，难能可贵。

我个人认为既要从医，就要对中国医学深入研究并发扬光大，才能造福人类。可惜政府执政党近年全力“去中国化”，我担心日后，老祖宗济世救人的宝贵资产会随“去中国化”而散失。所幸像罗明宇医师这样积极学习的人不在少数，否则继绝学者日渐稀少，就是遗憾又遗憾的事。

反观现在日本、韩国正大力提倡学中文、学习汉医，并多方广泛引用汉方治疗，尤有甚者，还将古方视为他们自己的发现或创制，据”为自己的智慧财产。中国大陆有鉴于此并有警觉，而将“中国传统医学”向联合国教科文组织申请“人类文化遗产保护”，这些都是值得我们更努力保存与发扬光大的祖先宝贵资源。(站长补充：中医既然申请为“人类文化遗产”，而不是申请为“中国的文化遗产”，其意义就在于中医的成果是要分享给所有的人类，特别是弥补西医之不足。其实这些名相之争，都是面子之争，只会造成各自藏私，妨碍交流而已。医者的心，不论中医西医，都是不分国界、不分种族的。)

主治病症

１.便秘

所谓痞满燥实“坚”，坚即燥屎排不出，用芒硝软坚，厚朴、枳实推动，大黄刺激肠管，达到通便效果。由于伤寒发烧消耗体液造成神昏--意识紊乱；谵语--胡言乱语；捻衣摸床--视觉模糊，找不到方向，又常将衣服穿反；不别亲疏--分不清亲人或陌生人。类似现代医学的脑膜炎，不立即处理可能造成严重后遗症。故老祖先就用急下存阴之法的大承气汤治疗，

也就是《内经》“病在上取之下”或“上病下治”的原则。

如要确诊是否为脑膜炎，以现代医学会用计算机断层、核磁共振或骨髓穿刺，且不是立即可确诊。但我们只要掌握男子十个字、女子八个字即可确定。即“高热”而出现“神昏、谵语、舌卷、肢厥、囊缩(男子)”。高热抑制运动神经传导失常，造成神智不清(神昏)，神智不清而谵语，手脚冰冷即肢厥，中枢神经无法控制而舌卷，男子则阴囊会内缩。只要有其中一项症状，几乎可以研判已罹患脑膜炎。仲景提出这种简便有效的方法，值得参考。

２.高烧

台北内湖有个张姓小男生发高烧，先住某综合医院，然后转往某大医院三个星期，未退烧转台大，经朋友介绍希望我到台大出诊。我在电话问诊，其中问到“大便是否正常”，对方答“一周一次”，随即配大承气汤加远志、菖蒲，三天共九包药，服到第八包体温明显下降，手足抽搐减缓而出院。

该幼童原本伶牙俐齿，口齿清晰，因高热影响语言中枢，变成不会讲话。又因高热导致运动神经受损传导障碍不能走路(原本是活蹦乱跳的小朋友)，故第二阶段用清热化痰汤，复原后再以六味地黄丸、七味白术散，改善其运动走路。总算把本来一个健康活泼正常的小朋友，却因便秘高烧演变成急性重症的小命抢救回来。多年后因别的病症来诊，我特别恭喜他平安成长，顺利就学。

另有一位应老先生，身体很瘦，也是一周甚至十几天才排便一次，但个性很急，太太陪诊帮忙诉说症状，常被老先生打断，不准太太插话。我也用过多种方法无效，这是我失败的病案。

３.热结旁流

这名词出自《温病条辨》，是指排便时，只排秽水而无食物糟粕。我们人体大肠是一囊一囊的，食物糟粕被卡在肠管囊节间，水份是透过肠黏膜间隙排出，这就是热结旁流。台北市自来水事业处一位李姓工程师，每天大便二十多次，住某大医院观察治疗，检查不出结果。经我深思研究，发现类似“热结旁流”，即以调胃承气汤加当归、乌药、木香，服后由每天廿多次降为十六次，秽水间杂有些黏液排出，表示治疗方向正确。但家嘱心急忧虑的问我：“医院确认大肠有廿公分的瘜肉，是否要外科手术？”我无法替病患出主意，建议他们家庭会议决定，事后发展如何，我未追踪，故预后不得而知。

４.癫狂

精神分裂常因大脑意识中枢错乱，无法控制自己的言语行为，用本方也是依“上病下治，病在上取之下”方式治疗。

５.中消

中消是上消、中消、下消其一症状，临床表现是消穀善饥，即正常人饭后三至四小时才饿，但这类病患是一或两小时就急著找食物吃。糖尿病患者也常伴有此症状。我以调胃承气汤清胃火，再加玉竹、黄精补充胃液，就有饱足感，消穀善饥症状就可改善。

我第一个病患是台北银行的章小姐，另一位郑姓女生食慾很好，一顿饭要六碗饭才饱，但两人身材都很消瘦，我就是用承气汤加玉竹、黄精后，症状很快获得改善。唯一缺点是曾有下利症状，也因为有腹泻现象，很多人服了不敢出远门。所以近几年我思考无腹泻感副作用的替代方剂甘露饮加味，还是有很好的疗效。