用药错误之RCA分析
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18
总结
通过根因分析在一例用药错误的应用 有效规范了科室护士PDA使用及正确的查 对方法的落实 提高了科室的PDA使用率 杜绝了用药错误的再次发生 提升了护理人员的相关各项流程的依从性 有效保证了持续质量改进
总结
19
❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进 行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
15
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训 加强对患者及家属的健康教育 组织学习，让大家认识到PDA的使用意义 提升护理人员对查对制度的认知 护士长加强各项流程的落实率和对患者健 康教育知晓率的检查督导
物
未携带PDA 用错药物患者神志
恍惚
高危患者无家属陪护
科室未定期进行操作 流程教育，提高护士
查对意识
病人多工作压力大
同一病房，两名 患者混淆
给药错误
法
环境
9
第三阶段：剖析原因、找出对策
问题描述：为什么会打错针 why?为什么会把两名患者弄混了？ why?为什么不让患者或家属自述患者姓名？ why?为什么不扫描患者腕带？ why?为什么操作时不再次查对？ why?为什么不按照操作规程操作？
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
What！
发生了什么？？？
2
第一阶段——界定问题
护士长：马一一 主管护师：汪燕燕 骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
3
第一阶段——界定问题
1、事件类别：用药错误
啊！？
2、时间：2017年4月 3、报告科室：消化内科
出了这么大 的事……
4、发生地点：消化内科病房
推广护理 安全文化教育
严格按照 查对制度的 操作流程
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
Biblioteka Baidu
监察操作 标准的落实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
14
第三阶段：剖析原因、找出对策
❖ 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操 作规程操作是真因。
❖ 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因 此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
4
第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔 康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里， 给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗 室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针， 当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床 患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取 给30床患者肌注。
制定整改措施
16
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
17
五、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆正确执行查对制度 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
近端因素
未依照护理操作 流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程 无规范化教育 及指引未完善 培训及质量监察
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培训系统、 护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因 素
根本原因
共同原因
12
系统原因
怎样避免事件再次发生 进行RCA分析
13
第三阶段：剖析原因、找出对策
10
第三阶段：剖析原因、找出对策
5WIH（五次要因分析）
错将30床氯诺昔康 肌注在32床上
未让患者或家属 陈述姓名
未依照护理操作 流程指引进行操作
同一病房， 两名患者混淆
未扫描患者腕带
护士查对 不到位
问题树
夜班一人值班， 精神注意力不集中
11
第三阶段：剖析原因、找出对策
Why
给药错误 护士未认真核对
5
第一阶段——界定问题
6
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
7
第二阶段——找出原因
→
→
↓
←
30床 杨玉兰用药错误流程图
8
第三阶段：剖析原因、找出对策
1、鱼骨图
人
机
护士查对不 查对制度监管不到
到位
位
上级护士缺乏 标准作业规范流
风险意识
程不完善
固定思维思考问题， 责任心不够
未按照标准作 业规范操作
总结
通过根因分析在一例用药错误的应用 有效规范了科室护士PDA使用及正确的查 对方法的落实 提高了科室的PDA使用率 杜绝了用药错误的再次发生 提升了护理人员的相关各项流程的依从性 有效保证了持续质量改进
总结
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❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进 行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
15
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训 加强对患者及家属的健康教育 组织学习，让大家认识到PDA的使用意义 提升护理人员对查对制度的认知 护士长加强各项流程的落实率和对患者健 康教育知晓率的检查督导
物
未携带PDA 用错药物患者神志
恍惚
高危患者无家属陪护
科室未定期进行操作 流程教育，提高护士
查对意识
病人多工作压力大
同一病房，两名 患者混淆
给药错误
法
环境
9
第三阶段：剖析原因、找出对策
问题描述：为什么会打错针 why?为什么会把两名患者弄混了？ why?为什么不让患者或家属自述患者姓名？ why?为什么不扫描患者腕带？ why?为什么操作时不再次查对？ why?为什么不按照操作规程操作？
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
What！
发生了什么？？？
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第一阶段——界定问题
护士长：马一一 主管护师：汪燕燕 骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
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第一阶段——界定问题
1、事件类别：用药错误
啊！？
2、时间：2017年4月 3、报告科室：消化内科
出了这么大 的事……
4、发生地点：消化内科病房
推广护理 安全文化教育
严格按照 查对制度的 操作流程
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
Biblioteka Baidu
监察操作 标准的落实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
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第三阶段：剖析原因、找出对策
❖ 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操 作规程操作是真因。
❖ 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因 此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
4
第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔 康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里， 给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗 室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针， 当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床 患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取 给30床患者肌注。
制定整改措施
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第四阶段——执行改善对策、稽核管制
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五、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆正确执行查对制度 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
近端因素
未依照护理操作 流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程 无规范化教育 及指引未完善 培训及质量监察
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培训系统、 护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因 素
根本原因
共同原因
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系统原因
怎样避免事件再次发生 进行RCA分析
13
第三阶段：剖析原因、找出对策
10
第三阶段：剖析原因、找出对策
5WIH（五次要因分析）
错将30床氯诺昔康 肌注在32床上
未让患者或家属 陈述姓名
未依照护理操作 流程指引进行操作
同一病房， 两名患者混淆
未扫描患者腕带
护士查对 不到位
问题树
夜班一人值班， 精神注意力不集中
11
第三阶段：剖析原因、找出对策
Why
给药错误 护士未认真核对
5
第一阶段——界定问题
6
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
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第二阶段——找出原因
→
→
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30床 杨玉兰用药错误流程图
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第三阶段：剖析原因、找出对策
1、鱼骨图
人
机
护士查对不 查对制度监管不到
到位
位
上级护士缺乏 标准作业规范流
风险意识
程不完善
固定思维思考问题， 责任心不够
未按照标准作 业规范操作