产时胎心率图形的管理

ACOG妇产科临床处理指南——产时胎心率图形的管理

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发布时间：2014年01月27日点击数：4450 次字体：小大

ACOG实践公告116号理 2010年11月

在美国分娩的大多数妇女使用产时电子胎心监护(EFM)。照此，临床医生每日面临胎心率(FHR)图形的管理。本文的目的是为产科医务人员提供一个基于新三级分类的产时EFM图形评估和管理框架。

背景

2008年，一个由美国妇产科学会，尤尼斯肯尼迪施莱佛国立儿童健康与人类发展协会和母胎医学学会赞助的研讨会，关注EFM命名的更新，推荐一个解释系统并设置研究重点(1)。重申FHR基线和FHR变异、加速和减速的命名(表1)。推荐描述和量化子宫收缩的新术语。正常子宫收缩力定义为10分钟内小于或等于5次收缩，平均30分钟以上的时间窗内。子宫收缩过频被定义为10分钟内超过5次宫缩，平均30分钟以上并且有或无FHR减速都应该被归类。子宫收缩过频可以应用于自然分娩或引产，术语子宫过度刺激和过度收缩被摒弃。

产时EFM解释的三级系统和命名及解释在其它地方描述过(1)同样被推荐(框1)。第二个实践公告是回顾了基于FHR三级分类系统的心率图形管理的产时FHR监测(图1)。

表1. 电子胎心监护的定义

图形定义

基线•10分钟时间段内，平均FHR每分钟增幅5次左右心搏数（bpm），需除外：

--周期的或间歇的变化

--明显FHR变异的时段

--变化超过25 bpm的胎心率基线片段

•任一个10分钟的时段内，必须以至少2分钟的胎心率为基线。有时某个时段的基线是不确定的。在这种情况下，可以参考先前的10分钟窗口来确定基线。

•正常FHR基线：110-160 bpm/每分钟

•心动过速：FHR基线> 160 bpm/每分钟

•心动过缓：FHR基线< 110 bpm/每分钟

基线变异•FHR基线波动的幅度和频率是不规则的

•变异是从视觉上量化为每分钟心跳波峰到波谷的幅度

--变异缺失-振幅无改变

--轻度变异-振幅有改变，但≤5 bpm/每分钟

--中度（正常）变异-振幅范围6-25 bpm/每分钟

--显著变异-振幅范围>25 bpm/每分钟

加速•明显可见FHR突然上升（30秒内达到波峰）

•妊娠32周及以后，加速为胎心率从基线上升≥15 bpm，持续≥15秒，但从出现到恢复少于2 分钟。

•妊娠32周之前，加速为胎心率从基线上升≥10 bpm，持续≥10秒，但从出现到恢复少于2分钟。

•延长加速持续2分钟或更久但少于10分钟。

框1，FHR三级分类解释系统

I类

• I类FHR图形包括以下所有：

•基线率：每分钟110-160次

• FHR基线变异：中度

•晚期或可变减速：无

•早期减速：有或无

•加速：有或无

II类

II类FHR图形包括所有不能被列为I类或III类FHR图形。II类图形可能代表临床中经常遇到那部分，II类FHR图形的例子包括以下任何情况：

基线率

•心动过缓不伴有基线变异消失

•心动过速

FHR基线变异

•轻度的基线变异

•不伴反复性减速的基线变异消失

•显著的基线变异

加速

•胎儿受刺激后没有诱发出加速

周期性或间歇性减速

•反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异

•延长减速超过2分钟，但不超过10分钟

•反复性晚期减速伴随着中度的基线变异

•可变减速伴有其他特性，如恢复到基线缓慢，尖峰型，或“双肩峰”

III类

III类FHR图形包括以下条件之一

• FHR基线变异消失和以下的任意一项：

-反复性晚期减速

-反复性可变减速

-心动过缓

•正弦曲线图形

缩写：FHR，胎儿心博率

Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008;112:661–6.

图1. 基于三级分类系统的产时胎心率监测的管理法则

缩写：FHR，胎心率。

临床注意事项和建议

★怎样进行I类EFM图形的管理?

I类FHR图形是正常的(框1)，这些曲线与胎儿酸中毒无关(2-6)。I类FHR图形可以按常规的方式或连续或间歇监测进行管理。在分娩活跃期，监测应由卫生保健人员(例如，可能包括医生、护士或助产士)根据临床状况和潜在的风险因素定期评估和记录。因此，第一产程FHR曲线图形应该每30分钟和第二产程每15分钟评估一次(7)。FHR图形的评估应该包括FHR类别和整个图形的描述。仅仅在II类或III类图形特征(图1)出现时，管理才可能需要改变。

★怎样进行II类EFM图形的评估和管理?

II类FHR描记包括所有不能被列为I类或III类FHR图形(框1)。II类FHR曲线需要评估、连续监测、当有指征时开始适当的纠正措施并重新评价。这些图形，除非回复到I类，一旦被识别，需要更频繁的评价，存档和继续监视。考虑到II类异常FHR图形的多元性，FHR有加速(不管是自发的或通过头皮或声刺激引发的)或FHR中度变异或两者都出现时，是高度预测胎儿正常酸碱状态，因此，可能有助于指导临床管理(图1)(8-12)。II类图形内特殊FHR异常的管理讨论如下。

★怎样进行间歇性和反复性可变减速的评估和管理?

间歇性可变减速，定义是不到50%的宫缩发生减速，是产时最常见的FHR异常(13)，通常不需要任何治疗并伴随着正常的围产期结局(3)。反复性可变异减速的评估包括频率、深度和持续时间、子宫收缩图形和其他FHR特征，如FHR的变异 (14、15)。反复性可变减速，定义为大于或等于50%的宫缩发生减速，减速进展到更大的深度和更长的持续时间并更暗示胎儿即将发生酸中毒(2.8.14.15)。在反复性可变减速FHR 曲线中，存在中度FHR变异或有一个自发或诱导的加速表明胎儿目前没有酸中毒。

反复性可变减速的管理应该是针对缓解脐带受压(表2)。产妇定位作为最初治疗措施是合理的第一步(16)。虽然短期或长期改善新生儿结局的证据有限，羊膜腔灌注已经显示可以减少反复性可变减速以及因为“疑似胎儿窘迫”的剖宫产率(17)。根据反复性可变减速的严重程度和持续时间，促进胎儿氧化的辅助措施也可能有用。(表2)。

★怎样进行反复性晚期减速的评估和管理?

反复性晚期减速被认为反映瞬时的或慢性子宫胎盘功能不全(18)。常见的原因包括产妇低血压(如硬膜外麻醉后)，子宫收缩过频和产妇缺氧。管理涉及促进子宫胎盘灌注措施，其中可能包括产妇侧卧位、静脉输液、产妇吸氧和子宫收缩过频的评价(表2)(16)。

在伴有反复性晚期减速II类图形中，管理包括宫内复苏和重新评价确定胎儿状况是否已充分改善。考虑到晚期减速对酸中毒的低预测值和已知的胎儿神经损伤假阳性率(19-23)，评价存在加速或中度FHR变异或两者对于胎儿酸中毒的风险可能是有用的评估(24)。如果尽管宫内复苏措施执行，轻度FHR变异和无