欧洲肝病研究学会《2015年肝移植临床实践指南》解读
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改善超过５年的无复发生存期。 对移植后相关并发症处理更加深入ＨＢＩＧ联合核
Ⅱ一ｌ为非随机的对照试验；ＩＩ一２为队列或病例对 照分析研究；ＩＩ一３为多时间点、无对照试验。 Ⅲ为尊重权威的观点，流行病学描述。
■专家解读 解析新指南六大亮点 重视对移植前患者重要脏器功能的评估终末期
苷类似物（ＮＵＣ）是预防乙肝复发的有效策略，ＨＢＶＤ— ＮＡ阴性和无耐药史可选择低剂量或短疗程ＨＢＩＧ，随 后可核苷类似物单药治疗。ＳＲＬ不能提高无复发的５ 年存活率。
・怀孕期间应继续使用免疫抑制剂，尚无类固醇、
ＣＮＩ和硫唑嘌呤安全等级的研究报道（Ⅱ一３）。 ・霉酚酸酯和硫唑嘌呤通常不推荐使用（Ⅱ一３）。 注：ＥＡＳＬ临床实践指南中使用的分级系统按照
ＧＲＡＤＥ系统进行。 Ｉ为随机、对照试验。
使用ＩＬ一２Ｒ抗体延迟和减少ＴＡＣ＋ＭＭＦ和类固醇 剂量，能显著改善ＬＴ患者肾功能。西罗莫司（ＳＲＬ）不能
・肝肺综合征是ＬＴ的适应证（ＩＩ一２／３）。 ・肝移植前必须筛查细菌、病毒和真菌感染，活动性 感染是手术禁忌证（Ⅲ）。 ・控制稳定、美沙酮维持的吸毒患者不应被排除在 ＬＴ评估之外（Ⅱ一２）。 ・受者必须接受腹部ＣＴ增强扫描的解剖学评估
（Ⅱ一３）。 捐献器官方面
７／ｆｕｌｈｅｘｔ）。新指南大量引用近年来肝病、肿瘤、免疫等 领域的诊治新进展，从患者选择、器官捐献、肝移植手 术、免疫抑制剂、并发症、长期随访等方面，全面阐述了 肝移植（ＬＴ）过程中可能出现的情况，并推荐１５７条意 见，对我国肝移植临床研究具有重要指导意义。
感染、代谢综合征、骨病等预防和治疗
指南也强调了ＭＥＬＤ评分有时不能反映病情，如 肝硬化只合并一项严重并发症（顽固性腹水、反复消化 道出血、肝性脑病），血管性疾病、遗传性肝病、肝癌等， 需专家重新评估。 强调移植前基础疾病的治疗基础疾病的治疗对 移植及预后至关重要。乙肝肝硬化、肝衰竭时首选恩替 卡韦和替诺福韦治疗。丙肝患者推荐使用ｓｏｆｏｓｂｕｖｉｒ、 ｄａｃｌａｔａｓｖｉｒ等直接作用抗病毒药物。对酒精性肝病患者 需要戒酒６个月，并接受精神和心理评估。 捐献器官范围扩大新指南强调了利用老年供者 肝脏的风险，轻度大泡性脂肪变供肝可适合移植。抗 ＨＣＶ阳性供肝可提供给ＨＣＶ阳性者。曾有恶性肿瘤病 史供肝可据肿瘤部位和阶段在特定情况下使用。普通细 菌、轻度真菌感染供体可以安全使用，但供体获得前和 受者移植后需接受治疗。 细化肝移植及再次移植的推荐建议新指南推荐 使用保留下腔静脉的背驼式肝移植术式，辅助肝移植适 用于急性肝衰竭患者，儿童可选择劈离式肝移植。门静 脉血栓形成不是移植绝对禁忌证。 如果移植后发生胆道吻合口瘘，建议行内镜逆行胰 胆管造影（ＥＲＣＰ）。二次移植预后较差，急性或慢性移植 物衰竭情况下应该考虑。 明确免疫抑制标准方案 以他克莫司（ＴＡＣ）为代 表的钙调神经磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）仍然是方案的主体。 没有证据表明ＣＮＩ与ＭＭＦ的组合能提高移植物或患
万方数据
者生存期。
・在巨细胞病毒（ＣＭＶ）高感染风险患者中至少进行
ＣＭＶ预防治疗３个月（Ⅱ一２）。
・肝移植患者可给予复方磺胺甲基异唑预防卡氏肺
孢菌感染６．１２个月（Ⅱ一２）。
・尽快使用药物控制动脉高血压，高脂血症，糖尿病
和肥胖（Ⅱ一３）。
・对移植前有骨质疏松和骨量减少者，应每年检查
骨密度（Ⅱ一３）。
・对骨质疏松症或复发性骨折者，应予钙、维生素Ｄ 和双膦酸盐治疗（Ⅱ一２）。 青少年及育龄期患者的管理 ・青少年患者术前需接受身体和心理评估，移植后 需注意免疫抑制剂使用情况（Ⅱ一２）。 ・移植后头１２个月应避免怀孕，也有部分中心提议 等待２４个月（Ⅱ一３）。
作者单位：１００（－）３９北京，解放军第３０２医院肝移植研究中心
万方数据
肝移植后乙肝、丙肝、ＨＣＣ复发管理
行肝移植。
・ＨＢＩＧ联合核苷酸类似物（ＮＵＣ）是预防乙肝复发 的有效策略（Ｉ）。抗乙肝表面抗原（ＨＢｓＡｇ）阴性患者接 受抗乙肝核心抗体（ＨＢｃ）阳性供肝时，术后应立刻预防 治疗（Ⅱ一２）。 ・对所有丙肝复发患者，建议采用直接抗病毒药物， 持续病毒应答（ＳＶＲ）与患者预后相关（Ⅱ一１）。 ・西罗莫司（ＳＲＬ）不能提高超过５年、无复发的存 活率，米兰标准内患者３。５年内获益明显（Ｉ）。
肝移植建议
・对乙肝肝硬化失代偿期、肝衰竭等患者，建议使用 恩替卡韦或替诺福韦（Ⅱ一２）。 ・病毒复制、肝癌、单乙肝免疫球蛋白（ＨＢＩＧ）预防 是移植术后乙肝复发的危险因素（１１—２／３） ・为减少肝移植后丙型肝炎复发，移植前应接受直 接抗病毒药物治疗（Ｉ）。 ・移植前戒酒６个月能改善肝功能，并避免不必要 肝移植（ＬＴ），也可提高患者依从性（Ⅱ一３）。 ・激素治疗无效的急性酒精性肝炎患者可接受ＬＴ
手术（Ⅱ）。
・建议使用保留下腔静脉的背驼式肝移植（Ⅱ一３）。 ・辅助肝移植适用于急性肝衰竭或影响正常肝脏的 功能性、先天性或代谢性疾病（Ⅱ一３）。
・儿童ＬＴ可选择劈离式ＬＴ（Ⅱ一２）
・合并肥胖、高血压、糖尿病和血脂异常可增加并发
症发生风险（Ⅲ）。
・成人劈离式ＬＴ可作为器官短缺的替代，但移植左 肝受者必须为低体重（Ⅱ一２）。 ・与首次移植相比，二次移植的患者预后较差，在急 性或慢性移植物衰竭情况下应该考虑（Ⅱ一２）。 免疫抑制标准方案 ・钙调神经磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）仍是免疫抑制方案 的主体。他克莫司（ＴＡＣ）相较于环孢素，移植物和患者 生存期更长。相较ＣＮＩ、类固醇或硫唑嘌呤，无证据表明 ＣＮＩ联合霉酚酸酯（ＭＭＦ）能提高移植物或患者生存期。 使用白介素一２受体（ＩＬ一２Ｒ）抗体延迟和减少ＴＡＣ＋ ＭＭＦ和类固醇剂量显著改善ＬＴ患者肾功能（Ｉ）。 ・不应单独使用ＭＭＦ，因明显高的急性细胞排斥反
欧洲肝病研究学会（（２０ １ ５年肝 移植临床实践指南》解读
周霞刘鸿凌
２０１５年１ １月，欧洲肝病研究学会（ＥＡＳＬ）发布了 《２０１５年肝移植临床实践指南》（全文链接为ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．
ｊｏｕｒｎａｌ—ｏｆ—ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ．ｅｕ／ａｒｔｉｃｌｅ／Ｓ０ １ ６８－８２７８（１ ５）００６７７－
对合并ＣＭＶ、曲霉菌、卡氏肺孢菌感染患者提出有 效的方案和疗程，最后还特别强调了肝移植对青少年患
者的身心健康影响，注意综合预防，以保障患者长期治
疗的依从性。
肝病模型（ＭＥＬＤ）评分可有效反映移植前患者病情并 可用于器官分配，大于１５分的终末期肝病患者推荐进
（本文转载自２０１６年１月《中国医学论坛报》）
应（Ｉ）。
７３
・对于符合米兰标准的肝细胞癌（ＨＣＣ）患者，肝移
植患者，通常不推
荐进行ＬＴ（Ⅱ一３）。
移植前主要脏器功能及感染评估管理 ・等待患者没有年龄限制（Ⅲ）。
・应行心电图和心脏超声检查，必要时进行心肺运 动试验（Ⅱ一３）
・需评估肺功能，特别是合并肝肺综合征和门脉性 肺动脉高压的患者（Ⅱ一３）。
一指南要点摘登 移植前相关肝病处理
・老年供者的肝脏利用与死亡率和移植失败风险升 高有关（Ⅱ一２）。 ・可以选择无丙肝的糖尿病捐献者肝脏（Ⅱ一３）。 ・可以使用有轻度大泡性脂肪变的肝脏，但不应使 用有严重大泡性脂肪变的肝脏（Ⅱ一２）。 ・抗丙肝病毒（ＨＣＶ）阳性供肝对ＨＣＶ阳性受体相 对安全，应避免用于ＨＣＶ阴性者（Ⅱ一２）。 ・可以使用普通细菌、轻度真菌感染供体的肝脏，但 在供体获得前和受者移植后应适当治疗（Ⅱ一３）
Ⅱ一ｌ为非随机的对照试验；ＩＩ一２为队列或病例对 照分析研究；ＩＩ一３为多时间点、无对照试验。 Ⅲ为尊重权威的观点，流行病学描述。
■专家解读 解析新指南六大亮点 重视对移植前患者重要脏器功能的评估终末期
苷类似物（ＮＵＣ）是预防乙肝复发的有效策略，ＨＢＶＤ— ＮＡ阴性和无耐药史可选择低剂量或短疗程ＨＢＩＧ，随 后可核苷类似物单药治疗。ＳＲＬ不能提高无复发的５ 年存活率。
・怀孕期间应继续使用免疫抑制剂，尚无类固醇、
ＣＮＩ和硫唑嘌呤安全等级的研究报道（Ⅱ一３）。 ・霉酚酸酯和硫唑嘌呤通常不推荐使用（Ⅱ一３）。 注：ＥＡＳＬ临床实践指南中使用的分级系统按照
ＧＲＡＤＥ系统进行。 Ｉ为随机、对照试验。
使用ＩＬ一２Ｒ抗体延迟和减少ＴＡＣ＋ＭＭＦ和类固醇 剂量，能显著改善ＬＴ患者肾功能。西罗莫司（ＳＲＬ）不能
・肝肺综合征是ＬＴ的适应证（ＩＩ一２／３）。 ・肝移植前必须筛查细菌、病毒和真菌感染，活动性 感染是手术禁忌证（Ⅲ）。 ・控制稳定、美沙酮维持的吸毒患者不应被排除在 ＬＴ评估之外（Ⅱ一２）。 ・受者必须接受腹部ＣＴ增强扫描的解剖学评估
（Ⅱ一３）。 捐献器官方面
７／ｆｕｌｈｅｘｔ）。新指南大量引用近年来肝病、肿瘤、免疫等 领域的诊治新进展，从患者选择、器官捐献、肝移植手 术、免疫抑制剂、并发症、长期随访等方面，全面阐述了 肝移植（ＬＴ）过程中可能出现的情况，并推荐１５７条意 见，对我国肝移植临床研究具有重要指导意义。
感染、代谢综合征、骨病等预防和治疗
指南也强调了ＭＥＬＤ评分有时不能反映病情，如 肝硬化只合并一项严重并发症（顽固性腹水、反复消化 道出血、肝性脑病），血管性疾病、遗传性肝病、肝癌等， 需专家重新评估。 强调移植前基础疾病的治疗基础疾病的治疗对 移植及预后至关重要。乙肝肝硬化、肝衰竭时首选恩替 卡韦和替诺福韦治疗。丙肝患者推荐使用ｓｏｆｏｓｂｕｖｉｒ、 ｄａｃｌａｔａｓｖｉｒ等直接作用抗病毒药物。对酒精性肝病患者 需要戒酒６个月，并接受精神和心理评估。 捐献器官范围扩大新指南强调了利用老年供者 肝脏的风险，轻度大泡性脂肪变供肝可适合移植。抗 ＨＣＶ阳性供肝可提供给ＨＣＶ阳性者。曾有恶性肿瘤病 史供肝可据肿瘤部位和阶段在特定情况下使用。普通细 菌、轻度真菌感染供体可以安全使用，但供体获得前和 受者移植后需接受治疗。 细化肝移植及再次移植的推荐建议新指南推荐 使用保留下腔静脉的背驼式肝移植术式，辅助肝移植适 用于急性肝衰竭患者，儿童可选择劈离式肝移植。门静 脉血栓形成不是移植绝对禁忌证。 如果移植后发生胆道吻合口瘘，建议行内镜逆行胰 胆管造影（ＥＲＣＰ）。二次移植预后较差，急性或慢性移植 物衰竭情况下应该考虑。 明确免疫抑制标准方案 以他克莫司（ＴＡＣ）为代 表的钙调神经磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）仍然是方案的主体。 没有证据表明ＣＮＩ与ＭＭＦ的组合能提高移植物或患
万方数据
者生存期。
・在巨细胞病毒（ＣＭＶ）高感染风险患者中至少进行
ＣＭＶ预防治疗３个月（Ⅱ一２）。
・肝移植患者可给予复方磺胺甲基异唑预防卡氏肺
孢菌感染６．１２个月（Ⅱ一２）。
・尽快使用药物控制动脉高血压，高脂血症，糖尿病
和肥胖（Ⅱ一３）。
・对移植前有骨质疏松和骨量减少者，应每年检查
骨密度（Ⅱ一３）。
・对骨质疏松症或复发性骨折者，应予钙、维生素Ｄ 和双膦酸盐治疗（Ⅱ一２）。 青少年及育龄期患者的管理 ・青少年患者术前需接受身体和心理评估，移植后 需注意免疫抑制剂使用情况（Ⅱ一２）。 ・移植后头１２个月应避免怀孕，也有部分中心提议 等待２４个月（Ⅱ一３）。
作者单位：１００（－）３９北京，解放军第３０２医院肝移植研究中心
万方数据
肝移植后乙肝、丙肝、ＨＣＣ复发管理
行肝移植。
・ＨＢＩＧ联合核苷酸类似物（ＮＵＣ）是预防乙肝复发 的有效策略（Ｉ）。抗乙肝表面抗原（ＨＢｓＡｇ）阴性患者接 受抗乙肝核心抗体（ＨＢｃ）阳性供肝时，术后应立刻预防 治疗（Ⅱ一２）。 ・对所有丙肝复发患者，建议采用直接抗病毒药物， 持续病毒应答（ＳＶＲ）与患者预后相关（Ⅱ一１）。 ・西罗莫司（ＳＲＬ）不能提高超过５年、无复发的存 活率，米兰标准内患者３。５年内获益明显（Ｉ）。
肝移植建议
・对乙肝肝硬化失代偿期、肝衰竭等患者，建议使用 恩替卡韦或替诺福韦（Ⅱ一２）。 ・病毒复制、肝癌、单乙肝免疫球蛋白（ＨＢＩＧ）预防 是移植术后乙肝复发的危险因素（１１—２／３） ・为减少肝移植后丙型肝炎复发，移植前应接受直 接抗病毒药物治疗（Ｉ）。 ・移植前戒酒６个月能改善肝功能，并避免不必要 肝移植（ＬＴ），也可提高患者依从性（Ⅱ一３）。 ・激素治疗无效的急性酒精性肝炎患者可接受ＬＴ
手术（Ⅱ）。
・建议使用保留下腔静脉的背驼式肝移植（Ⅱ一３）。 ・辅助肝移植适用于急性肝衰竭或影响正常肝脏的 功能性、先天性或代谢性疾病（Ⅱ一３）。
・儿童ＬＴ可选择劈离式ＬＴ（Ⅱ一２）
・合并肥胖、高血压、糖尿病和血脂异常可增加并发
症发生风险（Ⅲ）。
・成人劈离式ＬＴ可作为器官短缺的替代，但移植左 肝受者必须为低体重（Ⅱ一２）。 ・与首次移植相比，二次移植的患者预后较差，在急 性或慢性移植物衰竭情况下应该考虑（Ⅱ一２）。 免疫抑制标准方案 ・钙调神经磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）仍是免疫抑制方案 的主体。他克莫司（ＴＡＣ）相较于环孢素，移植物和患者 生存期更长。相较ＣＮＩ、类固醇或硫唑嘌呤，无证据表明 ＣＮＩ联合霉酚酸酯（ＭＭＦ）能提高移植物或患者生存期。 使用白介素一２受体（ＩＬ一２Ｒ）抗体延迟和减少ＴＡＣ＋ ＭＭＦ和类固醇剂量显著改善ＬＴ患者肾功能（Ｉ）。 ・不应单独使用ＭＭＦ，因明显高的急性细胞排斥反
欧洲肝病研究学会（（２０ １ ５年肝 移植临床实践指南》解读
周霞刘鸿凌
２０１５年１ １月，欧洲肝病研究学会（ＥＡＳＬ）发布了 《２０１５年肝移植临床实践指南》（全文链接为ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．
ｊｏｕｒｎａｌ—ｏｆ—ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ．ｅｕ／ａｒｔｉｃｌｅ／Ｓ０ １ ６８－８２７８（１ ５）００６７７－
对合并ＣＭＶ、曲霉菌、卡氏肺孢菌感染患者提出有 效的方案和疗程，最后还特别强调了肝移植对青少年患
者的身心健康影响，注意综合预防，以保障患者长期治
疗的依从性。
肝病模型（ＭＥＬＤ）评分可有效反映移植前患者病情并 可用于器官分配，大于１５分的终末期肝病患者推荐进
（本文转载自２０１６年１月《中国医学论坛报》）
应（Ｉ）。
７３
・对于符合米兰标准的肝细胞癌（ＨＣＣ）患者，肝移
植患者，通常不推
荐进行ＬＴ（Ⅱ一３）。
移植前主要脏器功能及感染评估管理 ・等待患者没有年龄限制（Ⅲ）。
・应行心电图和心脏超声检查，必要时进行心肺运 动试验（Ⅱ一３）
・需评估肺功能，特别是合并肝肺综合征和门脉性 肺动脉高压的患者（Ⅱ一３）。
一指南要点摘登 移植前相关肝病处理
・老年供者的肝脏利用与死亡率和移植失败风险升 高有关（Ⅱ一２）。 ・可以选择无丙肝的糖尿病捐献者肝脏（Ⅱ一３）。 ・可以使用有轻度大泡性脂肪变的肝脏，但不应使 用有严重大泡性脂肪变的肝脏（Ⅱ一２）。 ・抗丙肝病毒（ＨＣＶ）阳性供肝对ＨＣＶ阳性受体相 对安全，应避免用于ＨＣＶ阴性者（Ⅱ一２）。 ・可以使用普通细菌、轻度真菌感染供体的肝脏，但 在供体获得前和受者移植后应适当治疗（Ⅱ一３）