下腔静脉滤器的临床应用

Clinical application of inferior vena cava f ilters

HON G Duo ,Z HA N G X i 2tong

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(De partment of Radiology ,the Fi rst Hos pital of China Medical Universit y ,S heny ang 110001,China )

[Abstract]　With the advent of inferior vena cava filters as the main means to obviate pulmonary embolism (PE ),there has been a rise in the number of filters inserted globally.This article reviewed several currently available filter models ,outlined the clinical indications and complications for filter insertion and presented the clinic application of filters.[K ey w ords]　Vena cava filters ;Pulmonary embolism ;Venous thrombosis

下腔静脉滤器的临床应用

洪　铎综述,张曦彤3审校

(中国医科大学附属第一医院放射科,辽宁沈阳　110001)

[摘　要]　作为预防下肢深静脉血栓形成(DV T )患者发生PE 的主要措施之一,下腔静脉滤器在临床上的应用越来越广

泛。本文从滤器种类、适应证、并发症、应用现状等方面探讨下腔静脉滤器的应用现况及其意义。

[关键词]　腔静脉滤器;肺栓塞;静脉血栓形成

[中图分类号]　R54316　[文献标识码]　A [文章编号]　167228475(2010)0120082204

[作者简介]洪铎(1984-),男,辽宁辽阳人,在读硕士。研究方向:介入

放射学。E 2mail :superchief2@1261com

[通讯作者]张曦彤,中国医科大学附属第一医院放射科,110001。E 2mail :zxtjr @

[收稿日期]2009208221 [修回日期]2009209228

深静脉血栓形成(deep venous t hrombo sis ,

DV T )和肺栓塞(p ulmonary embolism ,PE )是静脉血栓栓塞疾病的两个不同发展阶段。在我国,未经治疗的PE 病死率高达20%～30%,仅次于肿瘤和心肌梗死[1]。下肢DV T 是导致PE 的最主要原因,90%～95%肺动脉栓子来源于下肢DV T [2],60%～70%未经治疗的下肢DV T 患者可发生PE [3]。目前应用肝素、口服华法林等系统抗凝是防治DV T 及PE 的主要手段,但仍有相当一部分患者可发生或再次发生PE ;此外,抗凝有引起出血的风险,在某些高危人群中应用受限。股静脉或股浅静脉结扎术、下腔静脉结扎术、褶皱法及临时夹闭术等术式相继出现,起到预防PE 的作用,但引起下肢水肿的几率相当高。1967年,Mobin 2Uddin 伞形下腔静脉滤器的出现为PE 的预防开辟了一个崭新的领域。目前下腔静脉滤器在结构、放置方法及性能等方面均有很大改进,临床应用相当广泛,已

成为预防PE 发生的主要措施之一。1　几种常用滤器及评价

(1)不锈钢Greenfield 滤器(SGF ):1973年由Greenfield 等发明,由6条弯曲的波浪状辐条排成圆

锥形,是上市时间最长、应用最广泛、评价最高的一种滤器,几乎成为一种行业标准,其他滤器的性能大多与之进行比较。1995年,Greenfield 发表了SGF 的经验总结:642例SGF 植入患者中,4%再发PE ,下腔静脉通畅率达96%[4]。2000年,St reiff [5]报道SGF 植入患者再发PE 几率为216%,下腔静脉通畅率为9614%。 (2)鸟巢式滤器(Bird p s nest filter ,BN F ):1982年发明,由4条具有生物相容性的不锈钢丝组成,释放后跨度达60mm ,适合于直径>28mm 的下腔静脉内。1999年,Nicholson 等[6]报道78例植入BN F 患者再

发PE 几率为113%,下腔静脉血栓形成率为417%;Streiff 的调查结果则分别为219%和319%[5]。

(3)Simon 镍钛合金滤器(SN F ):由53%镍、45%钛和2%钴构成,室温下很柔软。一旦加热,即使仅达到体温水平,也能恢复至出厂时的塑形,此种特性称为热记忆性。体外实验证明,与其他滤器相比,SN F 能拦截到更小的血栓。114例SN F 植入患者再发PE 几

率为414%,下腔静脉内血栓形成率为315%[7];St rei2 ff的调查结果则分别为318%和717%[5]。

(4)Trap Ease滤器:2000年通过FDA认证,由激光切割的镍钛合金构成,无焊点,由上下两个网篮构成。Kalva等[8]报道751例植入Trap Ease滤器的患者,再发PE几率为618%,下腔静脉阻塞几率仅为012%。

以上滤器皆为永久性滤器,一旦放置,除非手术切开下腔静脉,否则无法取出。与单纯的抗凝治疗相比,植入永久滤器的患者虽近期内PE发生率有所降低,但静脉血栓形成的几率显著增加。近10年来,临时性和可回收型滤器相继出现。在欧洲,临时性滤器已广泛应用,但置入术后并发症的发生率很高。作为装置的一部分,导管或导丝及鞘与滤器相连并留置于体外,可能导致穿刺部位的感染、来自鞘管的气栓、沿固定导管近端血栓的蔓延和滤器移位等。另外,在DV T临床治愈之前,多已超出临时性滤器最长安全留置于体内的时间,许多临时性滤器最后往往还会被永久性滤器所置换。之后一种既无导管或导丝相连、又具有潜在永久性滤器特性的可回收式滤器被开发研制出来,该型滤器不仅可在放置一段时间后取回,且可根据需要以永久方式留置在体内。目前常用的可回收型滤器包括:

(1)郁金香滤器(Gunt her t ulip filter,GTF):是目前应用最广泛的可回收型滤器,最早被设计成永久留置型,由4个直径为0145mm的支撑杆排列成圆锥形组成,每个支撑杆上有一个钢丝圈,以增加血栓的拦截率。用8Fr输送装置经颈或经股静脉放置,只能经颈回收。设计者推荐在放置后12天内回收,但有最长317天成功回收的记录[9],故目前认为回收期限可适当放宽。2006年,Looby等[10]报道147例GTF植入的患者,平均随访812个月,仅1例患者再发PE (0168%);在计划回收的45名患者中,回收成功率为80%。GTF放置方便,不透X线性好,不易移位,但因需要8Fr输送装置而在竞争中处于劣势。

(2)Opt Ease filter:2002年发明,为Trap Ease fil2 ter的改进型,外形与Trap Ease filter相似,同样具有双重血栓拦截平面。输送装置仅6Fr,可经颈或经股静脉放置,回收时则只能经股静脉。Onat等[11]调查了228例放置该滤器的患者,未发现有症状的再发PE。

(3)国产可回收滤器(ZQL型):材料为015mm 不锈钢丝,直径26～32mm,长50～56mm。12Fr国产输送器有输送和回收两种功能。徐克等[12]报道137例植入国产滤器(ZQL型)的患者,平均随访17个月,未见下腔静脉闭塞及有症状的再发PE;其中拟回收的43例患者均成功回收,技术成功率为100%。

2　滤器应用的适应证

在下肢DV T治疗过程中,作为一种预防PE的主要手段,下腔静脉滤器已广泛应用近20年,但其适应证仍存在很大争议,焦点主要集中在滤器对远期生存率的影响、放置和回收的时限、是否为溶栓前的必要准备及是否应预防性应用等方面。

211美国介入放射学会(Society of Interventional Radiology,SIR)永久性滤器应用指南[13]概括为:

(1)绝对适应证:①存在抗凝禁忌证的下肢DV T 患者,已发生PE或血栓为中心性,脱落风险较大;②抗凝失败,包括抗凝中再次发生PE和抗凝治疗无法达到标准剂量者;③抗凝中发生严重的并发症,包括严重出血、肝素致血小板减少、骨质疏松症和皮肤坏死。

(2)相对适应证:①下腔静脉或髂股静脉血栓或有漂浮性血栓,但未发生PE;②虽已进行标准的抗凝治疗,但血栓仍不断生成;③已发生PE患者接受抗凝治疗中,出现晕厥、行走不稳、依从性差;④严重肺栓塞,下肢深静脉内仍有血栓,再发PE的几率较大;⑤已放置滤器患者再发PE;⑥心肺功能严重障碍的下肢DV T患者;⑦近期接受大手术的DV T患者;⑨妊娠期发生中心型血栓;⑩下肢DV T患者接受溶栓治疗(有争议)。

随着可回收滤器的出现,放置滤器的适应证也相对放宽。SIR有关可回收滤器的应用指南涵盖了放置永久滤器的适应证,但还包括以下情况:①近期拟行下肢深静脉切开取栓术;②预防性应用:高风险DV T,包括外伤(广泛骨盆或长骨骨折);脊柱或脑损伤需长期卧床;有较高静脉栓塞风险人群需接受大手术(肥胖,血液高凝状态,既往有DV T或PE病史);恶性肿瘤进展期;静脉重建;③漂浮血栓或中央型大块血栓;④心肺储备功能较低的PE患者。

212美国胸科医师协会的抗栓和溶栓治疗指南(A2 merican College of Chest Physicians Evidence2Based Clinical Practice Guidelines,8t h Edition)中有关滤器植入的适应证[14]:

对于DV T患者,不推荐在抗凝基础上常规放置下腔静脉滤器(Grade1A)。

对于急性的近端DV T患者以及大部分PE患者,如果因为有出血风险而无法接受抗凝治疗,则推荐放