丘脑出血破入脑室是脑出血中较为危重的一种类型(1)

病情简述：

患者，女，68岁，因“突发神志不清伴左侧肢体无力3小时”于12月02日急诊入院，诊断为“右侧丘脑出血破入脑室，高血压病”血压：190/110mmhg，GCS4分，出血量：左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级，双瞳孔不等大左3mm，右2mm，光反应存，即在全麻下行“双侧脑室钻孔引流术”术中出血50ml，术毕转ICU治疗。在ICU持续呼吸机辅助呼吸，，12月03日T38.3℃，气道内吸出脓血性痰液伴氧合指数下降，两肺下叶少许感染，诊断为“吸入性肺炎”。12月04日即术后第二日，患者神志转清，嗜睡，四肢肌力右侧正常，左侧四级。12月06日神志转差，GCS6分。于12月09日行经皮气管切开术。于12月10日撤除呼吸机，于12月11日呼吸循环稳定，转入12C。在12月14日GCS评分11分，气管切开，胃管在位，双瞳孔等大0.2cm，光反应左存右迟，双侧脑室引流管在位，夹闭。留置导尿畅，生命体征较平稳，血压130~150/64~85mmhg之间。四肢肌力：痰培养检查：治疗：稳可信联合特治星抗感染，胃肠营养：营养神经，抑酸，补液等。

疾病相关：

丘脑出血破入脑室是脑出血中较为危重的一种类型，病死率及致残率较高，治疗过程复杂，疗程长，并发症多。丘脑与第三脑室和侧脑室解剖关系密切，仅有室壁相隔，故丘脑出血常易破入脑室，可造成侧脑室体部铸型，或通过室间孔流向第三脑室，返流入双侧侧脑室，致双侧侧脑室三角部积血，且出血量大，易流入第三、四脑室。丘脑出

血破入脑室后易发生梗阻性脑积水。

病因与病理高血压性丘脑出血，为持续高血压，脑动脉粥样硬化，小动脉内膜层发生透明变性和纤维素样坏死，致后丘脑动脉深穿支等血管形成微小动脉瘤，破裂出血。此患者有高血压病史，一直未予重视和治疗，12月02日急诊入院时血压：190/110mmhg。

丘脑出血-临床症状丘脑出血的临床症状主要取决于出血是局限于丘脑，还是向周围临近区域扩展及与出血量的多少密切相关。如局限于丘脑都有对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏症状，上下肢为基本均等的瘫痪，感觉障碍较重，个别出现丘脑痛且感觉障碍不易恢复，多无意识障碍，扩展至壳核瘫痪重，可出现较轻的意识障碍如嗜睡，优势半球可出现丘脑性失语，此患者为右侧丘脑出血，出现左侧偏瘫。丘脑出血破入脑室，波及丘脑下部出现意识障碍重，入院时GCS4分，出血影响中脑可引起瞳孔大小不等（双瞳孔不等大左3mm，右2mm）、核性动眼神经麻痹等。

丘脑出血-特点按照头部CT的表现可分为三型：（1）局限型：出血量一般＜10ml，局限于丘脑症状较轻，多无意识障碍，无并发症，常有运动障碍和感觉障碍；（2）丘脑基底节型：血肿由外侧侵入基底节，患者瘫痪症状较重，可出现典型的三偏症状，出血量一般＞15ml，可有轻度意识障碍；（3）丘脑脑室型：血肿破入侧脑室及三、四脑室，出血量一般＞20ml，多有意识障碍，严重的出现中线移位，引起应激性溃疡、中枢性高热、肺水肿等并发症。此患者为3型

手术适应证：一般认为患者年龄不是特别大，重要脏器功能较好，没

1)大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。

2)体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛、呕吐、意识障碍等症状。

3)发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。

4)查体有神经系统定位体征。

5)脑CT扫描检查：脑内血肿呈高密度区域，对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示。可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。

6)腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血

术前急救护理：

(1)及时抢救，配合医生完善术前检查及术前准备。应用止血药物，伴发脑水肿、颅内压增高的患者，需积极而合理的脱水疗法。

(2)安静卧床：床头抬高，尽量减少搬动。床栏应用。

(3)保证呼吸道通畅：脑出血的最初的5min内，对于生命是至关重要的。由于患者舌根后坠容易阻塞呼吸道引起窒息，应保证呼吸道通畅：松解衣领，取下义齿，侧卧位，头后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物，一旦窒息，尽快掏净口腔，进行人工呼吸。

(4)调整血压：慎重掌握降压治疗指征，一般认为在收缩血压超过24～26.66kPa(180～200mmHg)时，可考虑适当地降低血压，以预防进一步出血，但对脉压过大的患者则须谨慎降压。血压要控制平稳，

这样既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。多数认为应将血压稳定在20～21.33/12～13.33kPa(150～160/90～100mmHg)左右.

(5)少搬动：原则是尽量不要震动头部，保持头部水平位搬运。

(6) 动态观察生命体征，包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸。

术后护理

P1：意识障碍与全麻术后、脑出血、颅高压有关（12—03）护理目标：患者意识逐渐恢复，无意外发生。

护理措施：1、按分级护理要求护理，评估意识水平、生命体征变化、瞳孔大小、形状及对光反应，引起意识改变原发疾病详细记录。

2、保持病房安静，保持呼吸道通畅

3、安全护理：加床栏防止坠床及意外损伤，必要时应用保护用具。

4、基础护理：口腔护理、会阴护理bid；加强翻身拍背，防止护理并发症。

5、遵医嘱用药，观察疗效。

6、肢体功能锻炼：行肢体被动运动，防止关节僵硬和肌肉萎缩。

护理评价：患者呈昏迷状，时有自主睁眼动作，GCS评分1+1+3=5分，双侧瞳孔不等大，对光反射尚灵敏。

P2：低效型呼吸形态与脑损伤不能自主呼吸有关（12---03）护理目标：能脱机自主呼吸护理措施：1密切观察患者的呼吸、血压、脉搏、体温、神志，瞳孔。2使用呼吸机，根据动脉血气设好参数，及时处理呼吸机报警故障3观察病人病情变化，是否达到撤机标准,及时撤机。4听诊呼吸