儿科学 第七版 第十二章 呼吸系统疾病

第十二章呼吸系统疾病

第一节小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法

小儿呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与小儿时期易患呼吸道疾病密切相关。呼吸系统以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。

【解剖特点】

1．上呼吸道

（1）鼻：鼻腔相对短小，鼻道狭窄。婴幼儿鼻黏膜柔嫩并富于血管，感染时黏膜肿胀，易造成堵塞，导致呼吸困难或张口呼吸。

（2）鼻窦：新生儿上颌窦和筛窦极小，2 岁以后迅速增大，至12 岁才充分发育。额窦2～3 岁开始出现，12～13 岁时才发育。蝶窦3 岁时才与鼻腔相通，6 岁时很快增大。由于鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻窦口相对大，故急性鼻炎常累及鼻窦，易发生鼻窦炎。

（3）鼻泪管和咽鼓管：婴幼儿鼻泪管短，开口接近于内眦部，且瓣膜发育不全，故鼻腔感染常易侵入结膜引起炎症。婴儿咽鼓管较宽，且直而短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。

（4）咽部：咽部较狭窄且垂直。扁桃体包括腭扁桃体及咽扁桃体，腭扁桃体1 岁末才逐渐增大，4～10 岁发育达高峰，14～15 岁时渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则少见。咽扁桃体又称腺样体，6 个月已发育，位于鼻咽顶部与后壁交界处，严重的腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因。

（5）喉：以环状软骨下缘为标志。喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声音嘶哑和吸气性呼吸困难。

2．下呼吸道

（1）气管、支气管：婴幼儿的气管、支气管较成人短且较狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，因缺乏弹力组织而支撑作用差，因黏液腺分泌不足而气道较干燥，因纤毛运动较差而清除能力差。故婴幼儿容易发生呼吸道感染，一旦感染则易于发生充血、水肿导致呼吸道不畅。左支气管细长，由气管向侧方伸出，而右支气管短而粗，为气管直接延伸，故异物较易进入右支气管。毛细支气管平滑肌在生后5 个月以前薄而少，3 岁以后才明显发育，故小婴儿呼吸道梗阻主要是黏膜肿胀和分泌物堵塞引起。

（2）肺：肺泡数量较少且面积小、弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，致肺含血量多而含气量少，易于感染。感染时易致黏液阻塞，引起间质炎症、肺气肿和肺不张等。

3．胸廓婴幼儿胸廓较短，前后径相对较长，呈桶状；肋骨呈水平位，膈肌位置较高，胸

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腔小而肺脏相对较大；呼吸肌发育差。因此在呼吸时，肺的扩张受到限制，尤以肺的后下部受 限理甚，不能充分换气，故当肺部病变时，容易出现呼吸困难。小儿纵隔体积相对较大，周围 组织松软，在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。

【生理特点】

1．呼吸频率与节律 小儿呼吸频率快，年龄越小，频率越快。新生儿40～44 次/分，～1 岁 30 次/分，～3 岁24 次/分，3～7 岁22 次/分，～14 岁20 次/分，～18岁16～18 /分。新生儿 及生后数月的婴儿，呼吸极不稳定，可出现深、浅呼吸交替，或呼吸节律不整、间歇、暂停等 现象。

2．呼吸型 婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺主要向膈方向扩张而呈腹 膈式呼吸（abdominal respiration ）。随年龄增长，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位变为斜位， 逐渐

转化为胸腹式呼吸（t h o r a i c a b d o m i n a l r e s p i r a t i 。7岁以后以混合式呼吸为主。

3．呼吸功能特点 （1）肺活

量

（

v i t

a

l

c a p a c

i

：小儿肺活量约为50～70 ml/kg 。在安静情况下，年长儿仅用 肺活量的12.5%来呼吸，而婴幼儿则需用30%左右，说明婴幼儿呼吸功能储备量较小。小儿发 生呼吸障碍时其代偿呼吸量最大不超过正常的2.5 倍，而成人可达10 倍，因此易发生呼吸衰竭。 （

2）潮

气量（t i d a l v o l

u ：小儿潮气量约为6～10 ml/kg ，年龄越小，潮气量越小；死腔 /潮气量比值大于成人。 （3）每分钟通气量和气体弥散量：前者按体表面积计算与成人相近；后者按单位肺容积 计算与成人相近。 （4）气道阻力：由于气道管径细小，小儿气道阻力大于成人，因此小儿发生喘息的机会 较多。随年龄增大气道管径逐渐增大，从而阻力递减。 【呼吸道免疫特点】 小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。如咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以有 效清除吸入的尘埃和异物颗粒。肺泡吞噬细胞功能不足，婴幼儿辅助性T 细胞功能暂时性低下，

使分泌型IgA 、IgG ，尤其是IgG 2亚类含量低微。此外，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的 数量和活性不足，故易患呼吸道感染。 【检查方法】 1．体格检查 （1）视诊：①呼吸频率改变：呼吸困难的第一征象为呼吸频率增快，年龄越小越明显。 呼吸频率减慢或节律不规则也是危险征象。（2）吸气喘鸣（i n s p i r a t （3）肺部听诊：哮鸣音常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻。不固定的中、粗湿啰音 常来自支气管的分泌物。于吸气相，特别是深吸气末，听到固定不变的细湿啰音提示肺泡内存 在分泌物，常见于肺泡炎。小婴儿因呼吸浅快，啰音可不明显，刺激其啼哭方可在吸气末闻及。

精选文本 2．血气分析 反映气体交换和血液的酸碱平衡状态，为诊断和治疗提供依据。小儿血气分 析正常值见表12-1。

表12-1 小儿血液气体分析正常

值

项 目新 生 儿～2 岁 >2 岁pH 值

7.35～7.45 7.35～7.45 7.35～7.45 PaO 2（kPa ） 8～12 10.6～13.3 10.6～13.3 PaCO 2（kPa ） HCO 3-（mmol/L ） 4.00～4.67 20～22 4.00～4.67 20～22 4.67～6.00 22～24 BE （mmol/L ） -6～+2 -6～+2 -4～+2 SaO 2（%）

90～97

95～97

96～98

当动脉血氧分压（P

a

O

2

）

<5

0 m

m H g （6.67 k ，动脉二氧化碳分压（PaCO 2）>50 mmHg （6.67

k

，动脉血氧饱和度（Sa O 2）<85％时为呼吸衰竭。 3．肺脏影像学 胸部平片仍为呼吸系统疾病影像学诊断的基础，可基本满足70%以上的临 床需要。胸透对儿童生长发育影响较大，目前已经不用于儿童常规检查。CT 特别是高分辨率 CT （HRCT ）和螺旋CT （spiral CT ）的发展，小儿呼吸系统疾病的诊断率已大为提高。 4．儿童纤维支气管镜检查 利用纤维支气管镜和电子支气管镜不仅能直视气管和支气管内 的各种病变，还能利用黏膜刷检技术、活体组织检查技术和肺泡灌洗技术提高对儿童呼吸系统 疾病的诊断率。 5 ．肺功能检查 5 岁以上儿童可作较全面的肺功能检查。脉冲振荡技术的优点是受试者 可以自由呼吸，无需配合，无创作性，特别适用于儿童和重症患者的肺功能检查。应用潮气- 流

速容量曲线（TFV ）技术使婴幼儿肺功能检查成为可能。

第二节 急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（a c u t e u p p e r 【病因】 各种病毒和细菌均可引起急性上呼吸道感染，但90％以上为病毒，主要有鼻病毒

（

r

h

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n o v i r 呼吸道合（r e

副流感病毒（p a r a i n f l u 婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点而易患本病。营养障碍性疾病，如维生素D 缺 乏性佝偻病、亚临床维生素A 、锌或铁缺乏症等，或免疫缺陷病、被动吸烟、护理不当、气候 改变和环境不良等因素，则易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延。 【临床表现】 由于年龄大小、体质强弱及病变部位的不同，病情的缓急、轻重程度也不同。年长儿症状