导管相关性血流感染CLABSIs 版指南

本指南是在 2008 年版指南的基础上所进行的更新修订，旨在用简洁实用的方式为急症医院中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）的预防提供建议。指南全文发布在 2014 年 7 月的 Infection Control and Hospital Epidemiology 上，现将主要内容编译如下。指南编写由美国医疗机构流行病学学会（SHEA）发起，由 SHEA、美国传染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病学专业学会（APIC）以及联合委员会（The Joint Commission）组织各领域的专家学者共同完成。第一部分理论基础与关注要点一、急重症医疗机构患者出现 CLABSIs 的风险 1. ICU（重症监护病房）患者出现 CLABSI 的风险很高。原因包括多种导管的频繁使用，只用于 ICU 患者的特殊类型导管伴有相当大的风险（如带导管导引器的肺动脉导管）。在紧急情况下，需要重复放置导管，而且常常需要长时间放置。 2. 非 ICU 人群：虽然在过去 20 年，主要关注 ICU 人群，但大多数的 CLABSIs 发生在 ICU 以外的住院部或门诊患者。 3. 感染的预防和控制工作应涵盖其他易感人群，如通过导管接受血液透析的患者，术中患者和肿瘤患者。 4. 除了中央静脉导管（中心静脉导管），外周动脉导管也有感染的风险。二、医院获得性 CLABSI 的后果 1. 增加住院时间。 2. 成本增加（每出现一次 CLABSIs，增加成本从 3700 美元至 39000 美元不等）。三、发生CLABSI 的独立的危险因素（至少有 2 篇 CLABSI 研究的支持） 1. 风险增加的相关因素 . 导管插入术前的长期住院 . 长时间放置导管 . 插入位点出现大量微生物定植 . 导管转换器出现大量微生物定植 . 颈内静脉插管 . 成人股动脉插管 . 中性粒细胞减少症 . 早产儿（如，孕妇年龄较小） . ICU 病人护士比例较小 . 全胃肠外营养 . 不合格的导管护理（例如，过多的操作） . 输注血液制品（儿童） 2. 与风险降低的相关因素 . 女性 . 抗生素使用 . 米诺环素 - 利福平涂层的导管第二部分背景—如何检测 CLABSI 一、CLABSIs 的定义和监测方法 1. 使用一致的监测方法和定义可以比较不同医疗机构的数据。 2. 适当的监测方法学，请参阅国家医疗保健安全网络（NHSN）手册：病人安全的组合方案。包括血液标本采集，以及 CLABSIs 监测定义。手册相关章节为“在国家医疗保健安全网络（NHSN）中识别医疗机构相关感染（HAI）”，“设备相关模块，方法学”和“设备相关模块：中央导管相关血流感染（CLABSI）”。二、最近的数据表明，NHSN 定义的可信区间低于预期，这也会影响公共报告的可靠性。此外，NHSN 对 CLABSI 监测的定义不同于临床上对于导管相关性血流感染的定义。第三部分背景—如何预防 CLABSI 一、现有的指南和建议 1. 目前有一些政府，公共卫生，及专业组织公布的以证据为基础的指南和 / 或预防CLABSI 的措施。包括以下内容： . 医疗机构感染控制措施建议委员会（HICPAC），疾病预防和控制中心 . 医疗机构促进学会 . 医疗机构研究和质量评价部门 . 美国外科协会和临床试验委员会 . 联合委员会 . 感染控制和流行病学专业学会 . 输液护士协会 2. 本文的建议集中在中心静脉导管，除非另有说明。这些建议为 . 不根据导管类型分层（如隧道，植入，铐式，非铐式导管，和透析管）和 . 可能不适用于其他血管内装置预防血液相关感染。二、基础设施的要求如下： 1. 感染预防和控制程序有足够人手的来负责那些符合 CLABSI 监测定义的患者。 2. 信息技术可以收集和计算导管天数，作为计算 CVC 时的分母。信息系统所得的导管天应与手工方法进行验证，误差不大于±?5% 。 3. 足够的资源提供适当的教育和培训。 4. 足够的实验室支持，及时处理标本并报告结果。第四部分预防 CLABSI 策略的建议 CLABSI 的预防建议分为（1）所有医院都应采用的基本做法或（2）当基本做法无法控制 CLABSIs 时，推荐住院病人所使用的

特殊方法。基本做法降低 CLABSI 风险的作用要明显大于其可能的不良影响。使用特殊方法降低 CLABSI 风险时，必须考虑其不良后果。医院要通过自身的努力，优先提高预防 CLABSI 的基本做法。如果 CLABSI 的监测或其他风险评估表明还有改善的空间，医院应考虑采取一些或所有特定的预防方法。根据相关的数据、风险评估和具体的要求，这些方法可以运用在特定的地方，患者群体或不同的医院。每一个预防感染的建议都有一个证据质量等级（见表 1）。表 1 证据质量等级等级定义 I.?高级有设计良好的实验、临床或流行病学研究支持；出现偏倚可能性很小 II.?中级有提示意义的临床或流行病学研究支持或有一定的理论依据，出现混杂、偏倚可能性小 III.?低级由于缺乏充足的证据或确切的疗效支持, 尚无定论的情形，仅为专家共识 ? 下列的一些措施都集成在导管插入的“预防系列措施”中。（例如，，3，6，7，和）。众多的研究已经证明，在成人和儿童上使用这些系列措施是有效的、可持续的以及符合成本效益的。对患者进行安全教育后，这些系列措施最有可能成功，而且其成功与否取决于不同措施的依从性。但是，最近的数据表明，不是所有的措施都是必需的。在导管插入后，一系列的措施可以保障导管的最佳护理。但是哪些措施是降低感染风险必不可少的还需要进一步研究。一、预防和监测 CLABSI 的基本做法：对所有急症医院的建议 1. 插入之前 . 评估 CVC（中心静脉导管）置入的指征，尽量减少不必要的 CVC 置入（证据等级：III）。 . 对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进行预防 CLABSI 的教育（证据等级：II）。⑴. 包括导管的使用指征、适当的导管插入和维护、CLABSI 的风险与一般感染的预防策略。⑵. 相关医护人员在进行导管置入和维护前，都应完成预防 CLABSI 基本措施的教育课程，并进行定期培训与能力评估。⑶. 在医疗专业人员进行独立置入 CVC 前，要经过一个认证过程，确保其具有独立插入 CVC 的能力。⑷. 当医院在实践中改变其输液系统时，要对相关人员进行再教育（例如，当医疗机构引入无针连接器时，需要对护理工作进行升级，并对相关人员进行培训）。⑸. 进行导管插入的模拟训练。 . 对年龄超过 2 个月的 ICU 患者，在基本护理的基础上，每日进行氯己定（洗必泰）药浴（证据等级：I）。⑴. 氯己定（洗必泰）每日药浴可以作为一种预防性措施。⑵. 非 ICU 患者进行洗必泰药浴的作用仍然未知。⑶. 2 个月以下儿童抗菌药物的最佳选择仍不可知。然而，目前洗必泰广泛应用于 2 个月以下的儿童。美国的一项调查发现，在大多数新生儿加护病房（NICU），洗必泰已经广泛应用于这一年龄的导管插入。基于葡萄糖酸氯己定（CHG）的局部抗菌产品，食品和药物监督管理局（FDA）建议“在小于 2 个月的婴儿中要小心使用，这些产品可能会造成刺激或化学烧伤。”美国儿童外科协会建议使用 CHG，但指出：“在早产儿或新生儿中使用氯己定也应该注意皮肤刺激和全身吸收的风险。” 对于 2 个月以下儿童的关注在其它地方也引起了注意。48 小时内极低出生体重儿对 CHG 的皮肤反应已有相关报道。然而，一项小规模的对至少 7 日龄儿童的新生儿试点试验中，虽然发生了皮肤吸收，但研究未发现严重的接触性皮炎。最近的试验针对体重≥1500g 的新生儿，但结果与上述不同。一些机构使用含有洗必泰的海绵敷料外敷 CVC，以及清洗 CVC 的置入位点，这些措施可以降低这个年龄组的不良反应。供应商必须充分权衡 CHG 预防 2 个月以下儿童发生 CLABSI 潜在的利益和风险，还要认识到早产儿可能的不同风险。其他药物，如聚维酮碘或酒精，也可以在这个年龄使用。 2. 插入时 . 在 ICU 或非 ICU 中，插入 CVC 时要有一个操作规范，以确保操作符合感染预防规范（证据等级：II 级）。⑴. 坚持无菌操作。①. 建议列个操作步