胫骨平台骨折(终)[详尽整齐]

多发伤
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治疗原则Schatzker
平台骨折致关节不稳－ORIF 获得解剖复位，必须ORIF 解剖复位,稳定固定是关节软骨再生的前提 有手术指征而无法手术的患者，必须骨牵引，尽量
早活动
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保守治疗 无法解剖复位
指征 －不完全或无移位骨折 －轻度移位稳定的外侧平台骨 折 －不稳定的外侧平台骨折（高 龄、疏松） －全身状况差 －伴脊髓损伤 －III度开发骨折 －骨折伴感染 －经验不足，器械不良
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手术时机
即刻
－开放骨折，伴间室综合 症，血管神经损伤
延迟
－高能量损伤，软组织肿 胀，张力性水疱
尽快 －移位、不稳定骨折 －多发骨折
方法
－抬高下肢，外固定支架， 骨牵引（维持力线和长度 ）
软组织条件、全身状况、经验工具允许
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术前计划
X线、CT、MRI 牵引复位后X线、CT 对照位X线、CT
方法 －铰链式膝关节支具 －踝上胫骨远端牵引
目的 －恢复力线、早期活动
要求 －内外翻不稳<5和10度 －额状面力线畸形<7度（与健 侧对比） －经常随访，随时调整
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手术治疗
绝对指征
－开放骨折 －伴间室综合症 －伴血管神经损伤
相对指征
－不稳定的外侧平台骨折 －移位的内侧平台骨折 －移位的双髁骨折
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8
影像学检查
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9
X线
前后位、侧位 内旋40度斜位－外侧髁 外旋40度斜位－内侧髁 牵引位摄片－排除骨片重叠、力线不正
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CT
CT三维重建（牵引位）－精确揭示累及关节面的程度范围
26％手术方案的改变（入路、经皮螺钉方向、外固定支架 放置）
J Orthop Trauma 1997;11:484–489
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3
流行病学
占所有骨折的1％（老年骨折的8％） 55％～70％外侧平台 10％～23％内侧平台 10％～30％双侧平台
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损伤机制
内外翻合并轴向暴力 骨折部位与膝关节伸屈程度相关 青壮年－劈裂骨折 老年－塌陷骨折 单纯劈裂或塌陷骨折－低能量损伤
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—确定合适的内植物、复位器械、植骨的量
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手术入路
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平卧、透光床、C臂机
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外侧髌旁直切口－最常用
切口不越过胫骨节结（内侧皮肤菲薄） 半月板下打开关节 撕裂半月板应缝合而不是切除 不要直接位于钢板螺钉表面
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辅助后内侧切口－双髁骨折
鹅足结构背侧暴露胫骨近端内侧缘
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MRI
揭示伴随的软组织损伤（韧带、半月板）
对于骨折描述的精确性等同CT,对于软组织诊断优
于CT
AJR Am J Roentgenol 1994;163:141–147
Radiographics 1994;15:553–560
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血管造影
高能量骨折（ Schatzker IV V VI） 简单骨折伴难以解释的室间隔综合症 腘动脉、足背动脉消失
胫骨平台骨折
旅顺口区中医医院 杨玉景
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1
定义
胫骨近端骨折的一种 累及关节面 影响膝关节的力线、稳定、活动
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2
外科解剖
内侧平台大而凹陷
外侧平台小而凸起 －注意放置螺钉方向
胫骨节结－髌腱附着点 Gerdy’s节结－髂胫束附着点
－设计手术切口
内侧髁（关节面）坚固 －多见外侧平台骨折（塌陷、粉碎） －内侧平台骨折暴力大（整块）
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分型
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14
AO/ASIF分型
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Βιβλιοθήκη Baidu
麻烦、难记－放弃
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Schatzker分型
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16
Schatzker分型
低能量骨折类型
I －外侧平台单纯劈裂，年轻多见，常伴半月板损 伤
II －外侧平台劈裂塌陷，>40岁（软骨下骨脆弱）
III－外侧平台单纯塌陷，老人多见，中央型为主， 外侧、 后侧塌陷不稳定
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Schatzker IV
低能量损伤－CRIF
高能量损伤－ORIF
－注意血管、神经、韧带 损伤（MRI、血管造影）
－后内侧切口
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Schatzker V VI
轴向暴力作用于伸展的膝关节 高能量损伤 双髁骨折 常伴血管神经损伤，室间隔综合症 术前必须牵引位的X线、CT、MRI 双切口、双钢板 先内后外
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软组织损伤严重
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间接复位技术
股骨牵开器复位－韧带复位
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“开窗”顶推技术
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伴随伤
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37
血管损伤
SchatzkerIV V VI骨折 症状体征－脉弱、无脉、进
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Schatzker分型
高能量骨折类型
IV－内侧平台，内翻轴向暴力，常伴韧带、血管神 经损伤
V－双髁骨折，注意血管神经损伤的评估
VI－双髁骨折累及干骺端，常伴血管神经损伤，室 间隔综合症，软组织套损伤
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SchatzkerII IV软组织伴随伤最常见 －II 内侧副韧带撕裂 －IV 内侧半月板损伤
5
诊断
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6
症状体征
肿胀、疼痛、不能负重
张力性水疱、室间隔综合症、韧带撕裂、神经血管 损伤
－高能量损伤
内侧平台骨折、双侧平台骨折、累及干骺端骨折 －高能量损伤
注意伴随损伤
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7
体检
疼痛－主动、被动活动受限
密切注意－压痛部位、膝关节力线、软组织 套状况、间室张力、周围脉搏（腘动脉、足 背动脉）、下肢神经功能（腓总神经）
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手术技巧
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Schatzker I
CRIF－空心钉技术 －必须明确半月板损伤情况（MRI、关节镜）
ORIF－空心钉、钢板（支持、抗滑）技术 －劈裂远端粉碎
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Schatzker II
ORIF－空心钉、钢板 －半月板下暴露关节 －开书、开窗技术 －关节镜 －植骨
J Orthop Trauma 1994;8:183–188
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
软组织损伤
半月板损伤
内恻副韧带损伤
外恻副韧带损伤
前交叉韧带损伤
腓总神经损伤
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治疗计划
动态的个性化治疗
移位、粉碎程度
软组织损伤范围
血管神经损伤
骨松程度