房颤抗凝知多少

应用领域
初始剂量
相互作用
华法林需频繁监测INR
影响华法林INR监测频率的因素
服用华法林INR稳定的患者最长 可以3个月监测1次INR
患者依从性
合并疾病
合并用药
饮食调整
华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013;52(1):76-82.
治疗窗-窄
出血处理
期待-新型口服抗凝药物
理想新型口服抗凝药物(NOACs)应该具有以下特点:
• 抗凝治疗效果应不劣于华法林 • 出血并发症不多于或少于华法林 • 具有良好的安全性 • 较少的药物食物相互作用 • 无需频繁监测 • 服用方法简单，无需调整剂量
Q9 新型口服抗凝药物
NOACs研究-知多少
研究名称
三项研究-基线资料特征
主要疗效终点
2010AHA
主要安全性终点
主要次级疗效终点
主要安全性终点-出血事件发生
利伐沙班
利伐沙班 VS 其他抗凝剂
拜瑞妥 抗凝用法 20mg，QD 临床规格 10mg* 2 20mg /P
160 120
Q10 外科围手术期抗凝-知多少？
术前停用华法林 INR ＜1.5 ，甚至正常 手术类型 择期手术:术前 5 天停用,桥接治疗
术前2日，低分子肝素（皮下） 术前24小时停用
•
• • •
讨论房颤抗凝部分相关问题 常用华法林应用存在的不足 新型口服抗凝剂学习和期待 房颤抗凝 - 你做得好吗
6
1. 2. 3. 4.
18.2
Van Walraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Go A, et al. JAMA 2003; 290: 2685. Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287. Circulation 2006;114;700-752
内容
AF为什么要抗凝？ 抗凝药物多少种？
AF复律抗凝问题 急诊复律？ 择期复律？ 不能复律AF抗凝
特殊情况下抗凝 围手术期抗凝 射频消融抗凝 当AF遇上支架 ……
10个问题
Q1 AF为什么要抗凝？
研究发现血栓来源 左心房：附壁血栓 左心耳
难以引起足够的左心耳排空，导致血液在左心耳淤积； 肌小梁凹凸不平，易使慢血流产生漩涡和流速减；
持续时间≥48小时的房颤患者 按照指南抗凝要“前3后4” 复律时先抗凝前3周
心房内血栓溶解（消失）或机化 防止新的血栓
复律后继续抗凝4周 左右心耳节律收缩延迟恢复，仍处于顿抑状态（心房 顿抑） 防止新血栓
时间-慢，周期-长 ？？？
Q6 择期复律-TEE
经食管心脏超声检查(TEE) 无血栓征象-则全身肝素化后转复（急诊复律） 有血栓：心耳或左房
抗凝直到血栓消失-复律-抗凝4周
3周抗凝
经食管超声 筛查左心耳 或心房
专业性强？
电复律4周后维持 抗凝
Q7 不能复律AF-如何抗凝？
评估栓塞风险
危险因素
慢性心衰/左室功能障碍(C) 高血压(H)
CHADS2积分
1 1
CHA2DS2-VASc积分
1 1
年龄≥75岁(A)
糖尿病(D) 卒中/TIA/血栓栓塞病史(S) 血管疾病(V) 年龄65~74岁(A)
《
出血风险评估
HAS-BLED评分
字母代号
H A S B L E D
临床疾病
高血压 肝肾功能异常 卒中 出血 异常的INR 年龄＞65 药物或酒精
评分
1 1或2 1 1 1 1 1 或2 Maximum 9 points
ESC 2012房颤指南
Q8 华法林抗凝-知多少？
经胃肠道迅速吸收，几乎完全通过肝脏代谢清除 Vit K依赖的凝血因子包括Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种因子 后三者的半衰期为6～24小时，而Ⅱ因子（凝血酶原）的半衰期为60～72小时 华发林的抗栓作用发生在治疗后6天，而抗凝作用发生在治疗后两天
1
1 2 / /
2
1 2 1 1
性别(女性)(Sc)
最高积分
/
6
1
9
指南推荐使用CHADS2评分
CHADS2评分(分)
0
卒中风险(%/年)
1.9
众多指南推荐 使用CHADS2评分评估卒中风险
2006 危险 ACC房颤管理指南 推荐 2010 ESC房颤管理指南
低危 不用抗凝或阿司匹林
评分 0 1 ≥2
5. 6. 7. 8. 9. European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429 中华内科杂志.2012;51(11):916-21. Stroke. 2014;45:00-00. Chin J Cardiol,May 2014,Vol.42 No.5 2015 中国房颤患者防治指导规范
急诊手术
Vitamin k 1~2mg im，
5-10mg IV
牙科操作的患者：
用氨甲环酸，氨基乙酸漱口。不需要停用或术前2-3天停华法林
术后尽早恢复口服抗凝 手术出血的情况，在术后24h-72h重新开始肝素抗凝治 疗，并重新开始华法林治疗 华法林抗凝治疗中国专家共识2013
结语
3%/年
1
2 3 4 5
可适当采取抗凝 2.8 治疗的评分界限 4.0
5.9 8.5 12.5
2012 房颤动抗凝治疗中国专家共识
中危 AHA/ASA 可用华法林，也可阿司匹林 2014 卒中二级预防指南
2014 高危 非瓣膜病心房颤动患者应用新型 一律用华法林 口服抗凝药物中国专家建议 2015 中国房颤患者防治指导规范
自发复律
Q4 急性复律抗凝-知多少？
房颤持续时间≤48小时的阵发性房颤 在复律前应先进行全身肝素化抗凝治疗 如何使用普通肝素？ 1.7mg/kg 全身肝素化 如何使用低分子肝素？ 每次100IU/Kg； Q12h
问题： 心律平顿服复律时，抗凝？
2010年欧洲房颤指南
Q5 择期复律-前3后4
随左心耳不断增大，其充盈及排空速度逐渐降低
Q2 抗凝剂-百度文库多少？
口服 华法令 新型抗凝药物
- 因子Xa抑制剂 - 凝血酶抑制剂
静脉 普通肝素 低分子肝素
Q3 AF复律-需要抗凝？
心房收缩力增加 随波逐流-安家落户
心房顿抑 心房电活动恢复正常， 但左房和左心耳机械运 动功能不能立即恢复
房颤抗凝 - 知多少
兰州大学第二医院 心脏病医院 郭雪娅
房颤-病因
瓣膜性房颤：2012年ESC房颤指南
定义-风湿性心脏瓣膜疾病（二尖瓣狭窄为主）与 心脏瓣膜臵换术后的房颤类型。
非瓣膜病房颤：2014年AHA/ACC/HRS房颤指南
定义-在不合并风湿性二尖瓣病变、机械或生物瓣 膜臵换术，以及二尖瓣成形术的情况下，而出现 的房颤。