急性呼吸困难的急诊处理

现场处理?
•问
•查
发病情由。 神志、心、肺。 心电图、血压。 伴发症状。 既往病史。
同时进行 同时进行
问题的要点
• 事发时情景——刚才怎么回事？ • 时间——多长时间了？ • 伴随症状——咳嗽吗？发烧吗？能不能躺下？ 胸前疼吗？有痰吗？痰是什么颜色？ • 既往病史——原来有什么病？最近怎么样？ 都吃什么药？
检查步骤及要点
• 一般情况： • 老年女性，神清，靠坐体位，大汗，面唇紫绀，呼 吸急促，言语断续。 • 可见轻度“三凹征”，颈静脉充盈不明显。 • 双肺呼吸音低，左侧低于右侧，双肺可及广泛细小 水泡音，肺底较明显，少许痰鸣音，未闻及哮鸣音。 • 心音强弱不等，心律绝对不齐，心率约150次/分。 听诊受干扰，未闻及明显心脏杂音。 • 腹软无压痛，触诊欠佳，未及明显肿大肝脏。 • 左下肢浮肿较明显。
治疗措施
• • • • 采取坐立体位。 应用面罩吸氧。 建立静脉通路：应用硝酸酯类药物及速尿。 进行各种监护：心电、血压、血氧、呼吸、 脉搏。 • 得到的有意义指标——血氧饱和度78%，且 难以再提高。
•
诊
断
• 1. 呼吸困难原因待查：急性左心衰。 • 可能的诱因：急性肺栓塞。 • 2. 冠心病，快速房颤。 •
其他原因
• 中毒——各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗
啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、 亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。
• 神经精神性疾病 —— 如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、
脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功 能障碍。 • 精神因素——所致的呼吸困难，如癔症等。
• 血液病——常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、
左心衰特征性表现
• 夜间阵发性呼吸困难——表现为夜间睡眠中突感
胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。
• 轻者——数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失； • 重者——可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣
音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性哕 音，心率加快，可有奔马律。此种呼吸困难称“心 源性哮喘”(cardiac asthma)。
急性呼吸困难的 急诊处理
广州医科大学附属第一医院 急 诊科
病例1
• 主诉：喘憋半小时。
思
路
• 判断：是否为呼吸困难。 • 判断：肺源性或心源性或其他原因。 • 最常见原因：COPD，急性心衰，过 敏，严重疾病的临终状态。
• 可能会用到的操作——
• • • • • • 首先会进行心、肺检查。 进行血压、心电图检查。 要进行静脉留置针穿刺输液。 可能会放置口咽通气道或气管插管。 可能会应用球囊面罩通气。 可能会用到硝酸酯类药品、速尿、喘啶、皮质 激素。 • 要准备坐姿搬运工具。 • 必要时准备手套、吸痰器。 • 切记——带氧气袋及吸氧导管
主要病因
• 呼吸系 统疾病
• 循环系 统疾病
呼吸系统疾病
• 气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异 • 肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、
肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。
物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。
• 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、
医院检查处理意见要点
• 检查心肌酶、Ｄ－二聚体以及常规、生化——鉴别 急性心肌梗死、急性肺栓塞、严重的电解质紊乱、 肾功能不全。 • 检查胸部X像片——鉴别急性肺部炎性病变、肺拴 塞、心衰等。 • 检查动脉血气分析——鉴别急性肺通气、换气障碍 疾病，以及其他疾病累及内环境变化。 • ——建议吸氧，留观输液。
• 混合性呼吸困难 ；
• 主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能 障碍所致。 常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞(梗死)、弥漫 性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。
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心源性呼吸困难主要原因
• 左心衰竭
• 右心衰竭
左心衰竭机制
• 肺淤血——使气体弥散功能降低。 • 肺泡张力增高——刺激牵张感受器，通过迷 走神经反射兴奋呼吸中枢。 • 肺泡弹性减退——使肺活量减少。 • 肺循环压力升高——对呼吸中枢的反射性刺 激。
右心衰竭发生机制
• 右心衰竭——体循环淤血。
• • 呼吸困难程度较左心衰竭轻。 ①右心房和上腔静脉压升高，刺激压力 感受器反射性地兴奋呼吸中枢。 ②血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢 产物增加，刺激呼吸中枢。 ③淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积液， 使呼吸运动受限，肺交换面积减少。 临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某 些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。 • 另外也可见
初步判断病情——选择措施
• 诊断： • 呼吸困难原因待查：急性左心衰。 • 快速房颤。 • 右股骨颈骨折半月。 • 措施： • 病情危重，立即予以吸氧，准备建立静脉。 • 交代病危，进一步询问病情。 。
进一步询问
• 刚才有什么原因引起吗？——没有。就躺在那，我们帮她慢 慢按摩着腿，突然就喘起来了。 • 最近有没有憋气、胸闷？——没有。精神好着呢。刚才还跟 我们说着话呢。 • 有没有胸前区疼痛？——没有。 • 吃东西怎么样？——很好，刚吃完早点，一点儿都不少。 • 大小便好吗？——大便两三天一次，有时候得吃通便药，尿 不少，都是躺着解。腿摔坏以后就一直躺着，大夫建议卧床 休养，不要活动。 • 平时腿肿吗？——刚摔着时，右腿有一点儿肿，过了三四天 就不肿了。 • 左腿什么时候肿的？——左腿是最近两天才开始肿的，可能 是压的。 • 两条腿疼吗？——右腿不搬动不疼，左腿不疼。
• 严密观察 • 血压、心率、血氧饱和度、神志变化。 • 注意急性呼吸衰竭的出现。
• 治 疗 • 抗心衰——镇静、吸氧、强心、扩冠、减轻心脏负荷。 • 减轻肺水肿，改善通气。
选择用药思路
• • • • • • 主要问题——急性心衰。 原 因——肺循环阻力增加。 治疗关键——减轻肺循环阻力。 治疗方法——扩张肺部血管（动静脉）。 选择用药——硝酸甘油静脉输注。 辅助治疗——强心：可选用西地兰0.2-0.4mg iv。 利尿：可选用速尿40mg iv。 • 其他治疗——溶栓：可选用阿司匹林0.3 po st。 吸氧：可选用面罩吸氧。 坐位：双腿下垂。
问来的信息
• 刚才在床上躺着躺着忽然就喘起来了，躺也躺不住 了，脸色也不好看了，扶着坐起来，还是不行，出 了好多汗。 • 没咳嗽，嗓子里听着有痰，呼噜呼噜的，没听到喘 鸣音；一直好好的，没有感冒、发烧。 • 大约有半小时了。怎么呆着都不行，躺不下。 • 原来有心脏病，房颤，一直没犯。半个月前摔了一 跤，右腿股骨颈骨折，在家躺着休养。 • 最近间断口服止疼药，没吃其他药物。
药物中毒
• 某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有 机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸中枢引起呼吸困 难。 • ①有药物或化学物质中毒史； • ②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如 cheyne—Stokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(间停 呼吸)。
胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等。
• 神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性
神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻 痹等。
• 膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、
胃扩张和妊娠末期。
循环系统疾病
• • • • 常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭。 心包压塞。 肺栓塞。 原发性肺动脉高压等。
最终诊断及处置
• 检查结果——Ｄ－二聚体明显增高；氧分压 降低。 • 临床诊断——急性肺栓塞。 • 治疗意见——立即住院，溶栓治疗。
此病例对我们的提示
• 呼吸困难患者往往既急 又重，检查要有明确目 的，各种检查要迅速且 到位。 • 要尽可能详细了解病史 及发病情况。 • 转送时一定要采取正确 体位及措施，绝不能含 糊、将就。 • 治疗目的性要强。
于各种原因所 致的急性或慢 性心包积
液。
• 主要机制是大 量心包渗液致 心包压塞或心 包纤维性增厚、 钙化、缩窄， 使心脏舒张 受限，引起
•
•
体循环静 脉淤血所致。
中毒性呼吸困难
• 代谢性酸中毒——可导致血中代谢产物增多，刺激 颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸 中枢引起呼吸困难。 • ①有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖 尿病酮症等； • ②出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中 毒大呼吸(KlJ．ssmaul呼吸)。
硫化血红蛋白血症等。
呼吸困难分型
• • • • • 肺源性呼吸困难。 心源性呼吸困难。 中毒性呼吸困难。 神经精神性呼吸困难。 血源性呼吸困难 。
肺源性呼吸困难
• 主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和 (或)二氧化碳潴留引起。 • 临床上常分为三种类型： • (1)吸气性呼吸困难 • 主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三 凹征”(three depression sign)，表现为胸骨上窝、锁骨上 窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 • (2)呼气性呼吸困难 • 主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延 长，常伴有呼气期哮呜音。 • (3)混合性呼吸困难 • 主要特点表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力，呼吸频 率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。
夜间阵发性呼吸困难机制
• 睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩、心肌 供血减少，心功能降低。 • 小支气管收缩，肺泡通气量减少。 • 仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多， 致肺淤血加重。 • 呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反 应迟钝，当淤血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中 枢作出应答反应。
进一步检查
• 血压：175/70mmHg。 • 心电图：房颤，心率136次/分， SⅠQⅢTⅢ CRBB。 • 下肢检查：左下肢浮肿，以膝关节以下明显 双下肢足背动脉搏动均正常，双侧足趾甲床 充盈正常。右髋关节处有压痛，其余均无压 痛
EKG特征：房颤，CRBB，SⅠQⅢTⅢ
进一步病情判断
• 主要症状：呼吸困难——比较符合急性左心衰表现。 • 既往病史：房颤，右股骨颈骨折——现为快速房颤， 右股骨颈骨折卧床休养中。 • 其他症状——左下肢浮肿2天余。 • 发病时可能相关的情况——做下肢按摩。 • 有意义的阴性情况——近来无发热、咳嗽、咳痰、 喘息。 • 有意义的阴性情况——近来无胸痛、憋气、胸闷。 • 其他参考情况——近来只间断服用止疼药，一切情 况似乎均正常。
呼吸困难的治疗
• 分清病因—— 必须针对原病 积极治疗。 • 予以吸氧—— 可适用于各种 病人。
• 要特别注意鉴 别——分清心 源性呼吸困难 与肺源性呼吸 困难。 • 治疗原则及选 用药品截然不 同。
知识梳理 知识梳理
概
念
• 呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不 足、呼吸费力。 • 客观上表现呼吸运动用力。 • 严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼 吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动， • 可有呼吸频率、深度、节律的改变。
左心衰呼吸困难特点
• 有引起左心衰竭的基础病因——如风湿性心脏病、 高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等。 • 呈混合性呼吸困难——活动时呼吸困难出现或加重， 休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻， 故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端 坐体位呼吸(orthopnea)。 • 听诊——两肺底部或全肺出现湿哕音。 • 治疗——应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左 心功能后呼吸困难症状随之好转。
• 特别警惕：
突发急性心力衰 竭一定要寻找原因/ 或诱因,在无法明确 原因时选用药品要 格外慎重。
诊查思路
• 了解发病最主要的症状特点——心源性哮喘、夜间 阵发性呼吸困难或咳嗽、咳痰、喘息等。 • 了解发病的诱因及发病情形。 • 鉴别最主要的疾病——心源性要明确有无急性心肌 梗塞、左室流出道梗阻。肺源性要鉴别有无张力性 气胸。 • 了解病史——既往史、用药史、过敏史。 • 作出诊断，制定治疗原则。
发生机制
• 吸气性呼吸困难：
• 三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所 致。 常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
• 呼气性呼吸困难：
• 主要是由于肺泡弹性减弱和(或)小支气管的痉挛或炎症所致。 常见于慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管 哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。