三级儿童医院评审标准

三级儿童医院评审标准（2011 版）
一、医院运行基本监测指标
（一）资源配置
1.实际开放床位、重症医学科床位、急诊留观床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数）。

（二）工作负荷
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2.年住院病人入院、出院例数，出院病人实际占用总床日。

3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量
1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

3.住院病人死亡例数。

4.住院危重抢救例数、死亡例数。

5.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

（四）工作效率
1.出院病人平均住院日。

2.平均每张床位工作日。

3.床位使用率。

4.床位周转次数。

（五）病人负担
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

3.每住院床日费用（元）。

（六）资产运营
1.流动比率、速动比率。

2.医疗收入 / 百元固定资产。

3.业务支出 / 百元业务收入。

4.资产负债率。

（七）科研能力（评审前五年）
1.国内论文数 ISSN 、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、 SCI 收录论文数 / 每百张床。

2.承担与完成国家、省级科研课题数 / 每百张床。

3.获得国家、省级科研基金额度 / 每百张床。

二、住院患儿医疗质量与安全指标
（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均费用。

1.支气管肺炎 ICD10: J18.003
2.小儿腹泻病 ICD10: K52.9
3.先天性心脏病 ICD10:Q2
4.901 （Q21.102 ， Q21.001 ， Q21.301 ，Q2
5.002）
4.川崎病 ICD10: M30.301
5.急性淋巴细胞白血病 ICD10: C91.0
6.特发性血小板减少性紫癜 ICD10: D69.303
7.中枢神经系统感染 ICD10: G04.925 G04.923
8.癫痫 ICD10: G40
9.低出生体重儿 ICD10: P07 P05.001
10.新生儿高胆红素血症 ICD10: P59.901
11.新生儿呼吸窘迫 ICD10: P22
12.原发性肾病综合征 ICD10: N04
13.泌尿系统感染 ICD10: N39.001
14.急性阑尾炎 ICD10: K35
15.脓毒血症 ICD10: A41.902
（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均费用。

1.腹股沟相关手术： ICD 9-CM-3 ：53.0700 、 6
2.5001 、 62.5002
2.咽喉部相关手术： ICD 9-CM-3 ：29.4001 、 28.6002 、 G47.301
3.先天性心脏病相关手术： ICD 9-CM-3 ：35.7201 、35.7101 、 38.8501
4.消化系统相关手术： ICD 9-CM-3 ： 47.0001 、43.3001 、 4
5.7606 、4
6.8003 、 45.79018 、 46.81001 、4
7.09005
5.泌尿系统相关手术： ICD 9-CM-3 ： 55.8701 、58.4602
6.骨科相关手术： ICD 9-CM-3 ：79.3001 、81.6401 、83.85
7.神经外科相关手术： ICD 9-CM-3 ： 02.3401 、02.3402
8.小儿先天性疾病（先天性膈疝、食管裂孔疝、气管食管瘘、胆道闭锁、各
类型肠闭锁、肛门闭锁）
三）麻醉指标
1.麻醉总例数。

2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。

3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。

4.麻醉复苏（ Steward 苏醒评分）管理例数。

5.麻醉非预期的相关事件例数。

6.麻醉分级（ASA 病情分级）管理例数。

（四）住院患儿安全类指标
1.住院患儿压疮发生率及严重程度。

2.医院内跌伤、坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外伤害发生率及伤害严
重程度。

3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂
开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理 / 代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱
出）发生率。

4.因用药错误导致患儿死亡发生率。

5.输血／输液反应发生率。

6.手术过程中异物遗留发生率。

7.医源性气胸发生率。

8.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

三、单病种质量监测指标
（一）社区获得性肺炎（儿童、住院） ICD-10 ：J13-J15 ，J18 ，不含新生
儿及 1-12 个月婴儿肺炎
1.病情严重程度评估。

2.氧合评估。

3.病源学检测。

4.入院后患儿 4 小时内接受首剂抗菌药物治疗。

5.起始抗菌药物选择符合规范：
（1）重症 /ICU 患儿起始抗菌药物选择；
（2）非重症患儿起始抗菌药物选择；
（3）目标抗菌药物的治疗选择。

6.初始治疗 72 小时后无效者，重复病原学检查。

7.抗菌药物疗程（天数）。

8.符合出院标准及时出院。

9.住院天数与住院费用。

10.患儿亲属对服务满意程度评价结果。

（二）新生儿呼吸窘迫综合征（ NRDS ）ICD-10 ：P22.002
1.病情严重程度评估，符合入住 NICU 标准。

2.主要合并症的监测（气漏综合征：动脉导管开放（ PDA ）：感染：慢性肺部疾病等）。

3.治疗方案选择符合指症（表面活性物质替代治疗；经鼻 CPAP :机械通气等）
4.为患儿亲属提供新生儿呼吸窘迫综合征的健康教育内容与时机。

5.符合出院标准。

6.住院天数与住院费用。

7.患儿亲属对服务满意程度评价结果。

三）儿童血小板减少性紫癫 ICD10: D69.303
1.病情严重程度评估。

2.治疗药物选择与应用时机：
1）诊断明确后给予激素治疗；
2）静脉注射免疫球蛋白符合指征；
3）血小板输注符合指征。

3.治疗药物相关并发症与治疗。

4.为患儿亲属提供健康教育内容与时机。

5.符合出院标准。

6.住院天数与住院费用。

7.患儿亲属对服务满意程度评价结果。

四）儿童哮喘质量监测指标 ICD-10 ：J45.9
1.病情严重程度评估。

2.激素治疗符合指征。

3.为患儿亲属提供健康教育内容与时机。

4.符合出院标准。

5.住院天数与住院费用。

6.患儿亲属对服务满意程度评价结果。

五）化脓性脑膜炎 ICD-10 ：G00.9
1.病情严重程度评估。

2.病源学检测。

3.入院后患儿 4 小时内接受首剂抗菌药物治疗
4.抗菌药物选择与应用：
1）起始抗菌药物选择符合规范；
2）目标抗菌药物的治疗选择。

3 ）初始治疗 72 小时后无效者，重复病原学检查；
4）抗菌药物疗程（天数）。

5.符合出院标准及时出院。

6.住院天数与住院费用。

7.患儿亲属对服务满意程度评价结果。

六）小儿间隔缺损质量监测指标 ICD-10 ： Q21
1.手术前的病情严重程度评估的时间与结果。

2.符合手术、或介入适应症。

3.预防性抗菌药物选择与应用时机：
（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；
（2）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物；
（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；
（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

4.术后活动性出血或血肿的再手术时间。

5.手术后发生并发症的种类与时间。

6.为患儿亲属提供小儿室间隔缺损术的健康教育内容与时机。

7.切口 I /甲愈合。

8.住院天数与住院费用。

9.患儿亲属对服务满意程度评价结果。

七）先天性巨结肠质量监测指标 ICD-10 ：Q43.1-2
1.病情严重程度评估。

2.病理结果与手术指征的选择。

3.预防性抗菌药物选择与应用时机：
1）术前预防性抗菌药物的种类选择；
2）手术前三天肠道准备；
3）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物；
4）手术超过三小时加用抗菌药物一次；
5）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

4.手术后并发症的发生与再手术。

5.输血量。

6.切口 U /甲愈合。

7.为患儿亲属提供健康教育内容与时机。

8.住院天数与住院费用。

9.患儿亲属对服务满意程度评价结果。

八）先天性髋关节脱位质量监测指标 ICD-10 ：Q65.0-1
1.病情严重程度评估。

2.手术指征与术式的选择。

3.预防性抗菌药物选择与应用时机：
（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；
（2）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物；
（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；
（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

4.手术后并发症的发生与再手术。

5.输血量。

6.切口 U /甲愈合。

7.为患儿亲属提供健康教育内容与时机。

8.住院天数与住院费用。

9.患儿亲属对服务满意程度评价结果。

（九）围手术期预防感染质量控制指标
1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。

2.预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用。

3.手术时间超过 3小时或失血量大于 1500ml ，术中可给予第二剂。

4.择期手术在手术结束后 24、48、72 小时内停止预防性抗生素使用的时间。

5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。

6.适用手术与操作 ICD-9-CM-3 编码：
1 ）肌腱松解术： ICD 10-CM-3: 83.1301
（2 ）骨折内固定物取出术： ICD 10-CM-3: 78.6001
（3）腹股沟斜疝高位结扎术： ICD 10-CM-3: 53.0701
（4 ）睾丸固定术： ICD 10-CM-3: 62.5001
（5 ）阴茎成形术： ICD 10-CM-3: 64.4301
（6 ）室间隔补片修补术： ICD 10-CM-3: 35.6201
（7 ）房间隔补片修补术： ICD 10-CM-3: 35.6103
（8 ）扁桃体剥离术： ICD 10-CM-3: 28.200 3
四、重症医学质量监测指标
（一）非预期的 24/48 小时重返重症医学科率 %
（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防
（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率％。

（四）中心静脉导管相关性血行性感染率％。

（四）导尿管相关的泌尿系感染率％。

（五）重症患儿预期死亡率与实际死亡率（PRISM、或NTISS、或小儿危重病例评分） %
（六）重症患儿压疮发生率（PRISM、或NTISS、或小儿危重病例评分）% （七）重症患儿坠床发生率 %
（八）各类导管管路滑脱与再插率 %
（九）人工气道脱出例数
五、合理用药监测指标（试行）
（一）抗生素处方数 / 每百张门诊处方
（二）注射剂处方数 / 每百张门诊处方
（三）药费收入占医疗总收入比重
（四）抗菌药占西药出库总金额比重
（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例
六、医院感染控制质量监测指标（试行）
（一）呼吸机相关肺炎感染％
（二）留置导尿管所致泌尿系感染％
（三）血管导管所致血行感染％
（四）手术部位感染 %（按手术风险分类）。