淋证的诊疗规范

淋证(泌尿系感染)诊疗规范

淋证是以小便频急，淋漓不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引其中为特征。多因肾虚，膀胱湿热，气化失司，水道不利所致。

淋之病名始出《内经》，称为“淋溲”。《诸病源候论》把淋证分为石、劳、气、血、膏、热、寒七种，而以“诸淋”统之。《备急千金要方》提出“五淋”之名，《外台秘要》具体指明五淋的内容：“集验论五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也”。本病好发于女性，现代医学肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等泌尿系感染疾病均可参照本病论治。

【中医诊断标准】

一.诊断依据

1.小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，可确定不同的淋证类型。

2.病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。

3.多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。

二、鉴别诊断：

1.淋证与癃闭的鉴别

二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证；而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭，当须明辨。

2.血淋与尿血的鉴别

血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。

3.膏淋与尿浊的鉴别

膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似。但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可以鉴别。《临证指南医案•淋浊》所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”膏淋的虚证（脾肾两虚，气不固摄）涩痛不甚，淋出如脂，与尿浊有时较难鉴别，但膏淋的虚证虽排尿时涩痛不甚，但与尿浊的排尿时不痛有别，前者尚有明显的虚象。

【西医诊断标准】

参照《中国肾脏病学》（黎磊石，、刘志红主编，人民军医出版社）及《内科学》（陆再英、钟南山主编，第7版人民卫生出版社）。

临床表现：

1. 膀胱炎：主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊，并有异味，约30%可出现血尿，一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过38℃。

2. 肾盂肾炎：

2.1 急性肾盂肾炎：

2.1.1全身症状：发热、寒战、头痛，全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38℃以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。

2.1.2 泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。部分患者下尿路症状不典型。

2.2．3体格检查:除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可出现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。

2.2 慢性肾盂肾炎：

临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型。一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现不同程度的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。急性发作时患者症状明显，类似于急性肾盂肾炎。

3.无症状细菌尿：可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。

【尿路感染的诊断标准】

1. 正确留取清洁中段尿（要求尿液在膀胱停留4-6小时以上）细菌定量培养，菌落数≧103/L。

2. 清洁离心中段尿尿沉渣白细胞数﹥10/HP。

3. 膀胱穿刺尿细菌培养阳性b。

4. 准确留取的离心尿沉渣革兰染色细菌﹥1个/油镜视野c。

5. 尿细菌数在104-105/L者应复查，如仍为104-105/L，须结合临床表现进行诊断或膀胱穿刺尿培养来确诊。

以上各项中，a.有尿路感染症状，具备1和2者可以确诊，如无第2项，则应再做尿细菌计数复查，如仍≧103/L，且2次的细菌相同者，可以确诊。

b.此项阳性可以确诊；

c.尿细菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨的清洁中段尿（尿停留膀胱4-6小时以上）行此项检查。

d.结合尿路感染症准也可确诊。【辨证论治】

淋证的病位主要在肾与膀胱，并与肝、胆、脾有关。多种因素可导致淋证的发生，如外感湿热、情志郁怒、饮食不节、年老久病或禀赋不足等。淋证总属全身水液气机代谢失调的病变，不论寒、热、虚、实何因，只要导致膀胱气化不利均可发为淋证。对淋证的诊治，要重视湿热，但勿局限于湿热，同时要结合病患的体质、特殊的生理状态，在“整体观念，辨证论治”的理论指导下，分虚实、分阶段论治，方能有的放矢，进而收到显效。

一、辨虚实

淋证是以小便频急、淋漓不尽、尿道涩痛、小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。对其辨治，首先要从病性上分清属虚属实。虚证多表现为尿频、小便淋漓不尽，尿痛不显著，并伴有一派虚象，如倦怠乏力，小腹重坠等；而实证突出表现为“痛”，可为尿道涩痛、刺痛、抽痛、热痛等，并伴有一派实证的表现，如发热、口渴心烦等。

二、分期辨证

根据本病不同时期、不同阶段的表现，突出中医病证同治的特点，将淋证分为急性期和缓解期进行论治。分述如下：

1.急性期：急性期多见于淋证初发或缓解期急性发作者。患病年龄相对较轻，病程较短，多为实证，临床以小便频急涩痛为主要表现，尤其以尿痛为主症，多见于热淋、血淋、石淋、气淋诸证。急性期病机以膀胱湿热为主，因此清热利湿是治疗急性期的主要法则。

1.1 热淋：

症见：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤、混浊，伴有发热、腰痛，口苦，恶心，呕吐，大便秘结，舌红苔黄厚腻、脉滑数等。尿检可见大量白细胞、脓细胞。

证属：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，

治则：清热利湿通淋，

方药：用八正散加减。

1.2 血淋：

症见：小便热涩刺痛，尿色深红或夹有血块，腰腹痛，或者心烦，苔黄，脉滑数为主要表现。

证属：下焦湿热，伤及血络

治则：清热通淋，凉血止血

方药：以小蓟饮子加减。

1.3 石淋：

症见;突发腰腹绞痛难忍，少腹拘急，排尿中断，尿道窘迫疼痛，尿中夹有砂石，或尿中带血，舌红苔薄黄，脉弦或弦数，辅助检查示有肾结石、输尿管、膀胱结石等。

证属：湿热蕴结，砂石阻滞

治则：清热利湿，通淋排石

方药：用石苇散化裁。

1.4气淋：

症见：心烦、胸胁满闷或气窜疼痛、情志抑郁，头晕目眩，尿频尿急等症遇情志刺激则发作或加重，舌红脉弦为主症。

治则：行气解郁，利气疏导，

方药：选逍遥散加减。

2.缓解期：淋证急性期经清热解毒、利湿通淋治疗后，大部分患者可获痊愈，少部分患者进入缓解期，此时湿热邪气已大部分祛除，正虚之本逐渐显露，因而在病机上突出为正气亏虚为主，下焦湿热未清为次，因此治疗强调扶正，尤其注重健脾补肾，调补冲任，在扶正治疗的基础上配伍少量清热利湿药，既增强体质，提高机体防御功能，又清除余邪，防止复发、促其痊愈。可分以下4型辨治。

2.1脾肾阳虚证

症见：尿频尿清，淋漓不净，伴神疲乏力，腰酸痛，面色晄白，畏寒肢冷，尤其腰及下半身或膝以下发凉，大便溏薄，舌淡胖或舌质嫩，苔白或白腻，脉沉弱或微弱、细弱等症。