呼吸机撤机和拔管

呼吸机撤机和拔管

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呼吸机撤机和气道拔除

机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离,在这一过程中,最重要的是判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。 一、撤机具备的条件

１、 呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。 ２、 停用镇静药物。

３、 停用神经肌肉阻滞剂。 ４、 神志恢复到正常状态。 ５、 无脓毒血或显著发热。 ６、 稳定的心血管状态。 ７、 电解质紊乱已纠正。

８、 代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。 ９、 预计期没有需要全麻的外科手术。

１０、 适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40％和ＰＥE Ｐ小于5厘米水柱，氧分

压大于６0厘米汞柱,血样饱和度大于9０%，PAO ／FIO2>200, １１、 适当的呼吸泵能力。 １２、 适当的睡眠。

二、机械通气的撤离

(一）撤机流程图

继续

脱离

试验

对试

初步筛查

未通过每日

通未

(二)撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期

撤机的概念,在撤机时对患者反应性判断。

每日对病人进行每日筛查,筛查项目如下

1、主观指标:

导致呼吸衰竭的原发病得到控制;

临床医师认为存在撤机的可能性;

咳嗽功能良好。

2、客观指标：

氧合状况稳定(PaＯ2/Fiｏ2＞１５0－2００、PEＥP≤５－8ｃmｈ2o、FiO2≤０、4—0、5）；

循环状况稳定(无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺<5微克／KG.、ｍiｎ)；

无明显呼吸性酸中毒（PＨ≥７、２5）。

当患者满足要求时，即可开始试验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。

（三）撤机方法

撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平,让患者承担更多的呼吸肌作功,直至完全脱离机械通气支持。目前撤机方法有SBT（自主呼吸试验)ＰSV(压力支持通气）SIMV(同步间歇指令）

１、SＢT在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。SBT的方法包括：T管、低水平的CPAP和低水平PSV。

实施方法特点和注意事项

T管将Ｔ管与人工气道连接注意加温湿化

避免应用被动湿化装置,如湿

热交换器

无正压辅助，由于气道阻力增

加,易导致呼吸肌疲劳。

低水平CPAＰ给与5厘米水柱ＣPＡP 可维持COPD患者小气道开

放，对抗内源性PEEP，降低

呼吸作功。

降低左心负荷，适应于左心功

能不全患者，但存在拔管后发

生肺水肿的危险。

低水平PSV 给与５-8厘米水柱PS 操作相对简便

可对抗人工气道的阻力

应用HＮＥ时，应选择该方

法。

目前指南推荐的SＢT时间为３０-６0分钟。

对于SBT失败的患者,判断分析导致失败的原因。给与患者充分的机械通气支持,使呼吸肌肉得到充分的休息，可以降低呼吸肌疲劳的发生率。

2、ＰSV

PSＶ的特点在于每次呼吸给与量化支持。通过逐渐降低支出水平达到增加患者呼吸肌负荷的目的,直到撤机。给与每分钟通气量检测,维持在１5Ｌ/ＭIN以内。压力支持调节到克服人

工管道的管路阻力5-10厘米水柱，稳定2-4小时后撤机。该撤机方式是一个逐渐连续过程,规律平稳,人机协调性好，感觉舒适,易被患者接受。

３、ＳIMV

SIMV撤机开始按每小时下调1-2次/分，观察反应性。当频率降到２-4次/分时，稳定2-4小时撤机。

4、无创正压通气辅助撤机（ＮIPＰV)

COＰD患者属于撤机困难的高发群体,在感染控制后,可考虑使用NIPPV方式撤机，解决气道阻塞状态和呼吸肌疲劳问题，减少VAP发生率。

（四)撤机预测参数：

1、机械指标:

每份通气量＜１5L/mｉn；

最大吸气压>-25厘米水柱；

肺活量＞10ml/kg;

f/VT＜１05；

呼吸功<5Ｊ/min;

压力时间指数＜0．１5

整合指标:ＣRＯP＞1３;撤机指数<4

患者情况评估：

无呼吸困难;

无辅助呼吸肌用力；

无胸腹反常呼吸;

无躁动、焦虑、心动过速。

（六）采用SBT评价指标

１、客观指标;:

氧合：SPＯ2≥85－9０%、PAＯ２≥５0-60ｍmhｇ、ＰH≥7.３2、ＰACO２升高幅度≤10mmhg

通气:RR≤３0-3５次/分、RR升高幅度<５0%

循环:HＲ＜１２０－１40次/分、ＨR升高幅度<20%、ＳBP＜１80-200ｍmhg或＞90mmhg、BP变化幅度<20%、未使用血管收缩药。

２、主观指标：

神志清楚；

无不适感觉；

无发汗;

无辅助呼吸肌运动;

无胸腹反常呼吸。

三、对撤机失败的处理

（一）1、未通过撤机前的初步筛查,继续机械通气支持，积极治疗原发病和并发症，并定期评定患者的撤机可能性;

2、通过初步筛查,进入撤机程序,并通过试验性撤机的评估，达到与呼吸机完全脱离的目的。

3、通过初步筛查，进入撤机程序，但未通过试验性撤机的评估，这部分患者撤机失败的可能性最大。

(二）原因:

1、由于中枢神经系统损伤或药物作用导致的自主呼吸驱动力异常;