脑疝护理查房 (2)

病史汇报
患者，男，25岁，因高处坠落致意识障碍3小时于2015年12月9日 141:2入院。入院时昏迷状，GCS3分，两侧瞳孔对称等大约6cm，对 光反应灵，两鼻腔有血迹，双眼眶青紫肿胀，测Bp75/50mmHg多巴 胺升压药物应用，P150次/分，呼吸机辅助呼吸，T36.8℃。CT示： 右颞部左侧额颞顶硬膜下血肿。于12月10日在全麻下行颅内血肿清 除+双侧去骨瓣减压术
脑疝的分类

1、小脑幕切迹疝 2、枕骨大孔疝 3、大脑镰下疝


小脑幕切迹疝
小脑幕切迹疝是因一侧幕上压力增高，使位于该侧小脑幕切 迹的颞叶海马旁回或钩回疝入小脑幕裂孔下方，故又称颞叶 钩回疝。 临床表现

头痛剧烈，呕吐频繁。
进行性意识了障碍；
病变侧瞳孔先暂时缩小，继之进行性散大； 病变对侧面、舌及肢体瘫痪； 晚期病人深昏迷、双瞳散大，光反应消失，去皮质强直发 作，生命体征严重紊乱，并致继发性枕骨大孔疝； 呼吸先于心跳停止
根据整理的资料进行分析,该患者存在的护理 问题有
1.
意识障碍：与头部损伤、颅内压增高有关。 脑疝形成：与颅脑损伤有关。 清理呼吸道无效：与意识不清有关。 自理缺陷：与意识障碍有关。 有受伤的危险：与意识障碍有关 潜在并发症：肺炎、压疮、泌尿道感染、口腔炎等。
2.
3.
4.
5.
6.
意识障碍
1. 2. 3. 4.
4.
潜在并发症：
肺炎、压疮、泌尿道感染、口腔炎等。
护理措施:
1.
保持头部与躯体在同一轴线上，有利于口腔分泌 物自然引流。加强口腔卫生，预防口腔炎。
2. 3.
保持皮肤清洁，加强护理，防止发生压疮。
定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸 入导致窒息，预防肺炎的发生。
4.
眼睑闭合不全者，涂以眼药膏或用眼罩保护，以 防暴露性角膜炎。
大脑镰下疝

大脑镰下疝又称扣带回疝，是一侧半球的扣带回经镰下孔 被挤入对侧分腔。
•急性脑疝的急救护理
快速输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水剂。
留臵导尿，了解脱水效果。 保持呼吸道通畅，给氧，维持适当的血氧浓度。对呼吸功能障碍
者，行人工辅助呼吸。
密切观察意识、呼吸、心跳、氧饱和度及瞳孔变化。。 紧急做术前特殊检查和手术准备。
防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒 者应向其解释与指导取得合作，对于意识障碍者可 用约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿 出头皮堵塞处要用缝线固定且松紧适宜，过紧会影 响引流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶 布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转 动时引流管拔出。一旦引流管脱出切不可将其插回 脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处 理。
•相关知识 降低颅内压有哪些措施
过度通气治疗。
药物治疗：利尿剂、糖皮质激素、碱性药 物、 镇静药物、控制血压药物。 高压氧治疗。
手术治疗。
相关知识 颅内压增高病人监测要点
1.
生命体征监测
2.
意识、瞳孔
尿量
3.
4.
水、电解质平衡监测
动脉血气监测 颅内压监测
5.
6.
相关知识 颅内压增高病人护理措施
引流管的护理
详细观察引流液的量、颜色及引流速度
正常脑脊液的分泌量是 0.3mL/min ，每 24 小时分泌 400-500mL 。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸 收功能下降或循环受阻时其引流量将增加。因此必 须每24小时测量一次并准确详细记录于病历中行对 比，发现异常应及时报告医生处理。正常脑脊液是 无色、亮、透明的，若脑室内出血或正常脑室手术 后，脑脊液可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮。 若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快， 可能为再出血。
3. 4. 5.
自理缺陷

相关因素:与意识障碍有关 护理措施:
根据不同情况提供相应的基础护理。
有受伤的危险
相关因素:与意识障碍有关。
护理措施：
1.
2. 3.
床头抬高15°～30以利于颅内血液回流或减轻脑水肿。
供氧改善脑缺氧，促进脑组织恢复。 使用床档，给病人修剪指甲，预防抓伤，必要时使用约 束用具。 保持床铺清洁干燥，避免擦伤。
引流管的护理
脑室持续引流中的故障处理 ：

防止引流管曲折，应随时检查并保持引流管位 置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作后均 应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。 防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物 阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在 严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。

引流管的护理

•脑疝护理查房
神经外科
脑疝的定义
颅内压持续增高超过了脑部的自身代偿能力，部分 脑组织因受挤压而发生移位，嵌入颅腔裂隙或孔道，造成 该处脑组织、脑神经、血管受压引起脑干损害及脑脊液循 环障碍而产生相应的症状称脑疝。
病因

脑组织体积增大 脑血流量增加 脑脊液增多 颅内占位性病变 颅腔容积缩小




3.
4. 5. 6.
控制液体入量，成人每日补液〈1500ml。
避免一切引起颅内压增高的因素。 观察期间应作动态头颅CT扫描。
清理呼吸道无效
1. 2.
相关因素:与意识不清有关
护理措施:
及时清除呼吸道分泌物。 严密观察呼吸频率、节律、深浅度，调节呼吸机 参数、吸痰或辅助呼吸。 定时协助翻身、拍背。 注意消毒隔离与无菌操作。 保持吸入空气的温度和湿度：温度 32～ 34℃、湿 度40～60%。

•枕骨大孔疝
枕骨大孔疝多见于颅后窝占位性病变，当颅内压 增高时，小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔疝入椎管， 故又称小脑扁桃体疝。早期颈后局部压痛、颈硬、 强迫头位；
多无意识障碍和肢体瘫痪，瞳孔也很少变化， 但呼吸障碍明显，甚至在意识清醒状态下发
生呼吸骤停，这是与小脑幕切迹疝之主要区
别； 枕骨大孔疝常在颅内压骤然增高的基础上发
相关因素:与头部损伤、颅内压增高有关
护理措施:
保持呼吸道通畅。
密切观察意识障碍程度及变化。
注意生命体征动态改变。 注意瞳孔变化，瞳孔变化可提示脑损伤的情况。 观察肢体运动和锥体束征。 观察颅内压增高三主征。
5.
6.
脑疝形成
相关因素:与颅内损伤有关。 护理措施：
1. 2.
降颅内压治疗，按医嘱给脱水剂。 定时观察并记录病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、 呼吸及体温的变化，以掌握病情发展的动向。 抬高床头15°～ 30°，以利颅内静脉回流，减轻 脑水肿；高流量吸氧。
引流管的护理
严密观察引流管是否通畅
当引流不畅或阻塞时，可用生理盐水 5mL 冲洗，动 作要轻柔，冲洗时注入量与抽出量一定要相等，并 可注入尿激酶2万U以利于血块溶解，并做好记录； 或用手轻轻向外挤压，或用注射器回抽。穿刺处无 菌纱布及引流袋应每天更换 1 次，更换前先将引流 管夹闭，以免管腔内脑室液逆流入脑室。引流管在 末端用络合碘或75%酒精消毒后再接引流袋 引流管 结合部用无菌纱布包裹，更换时应严格无菌操作， 防止细菌沿管道侵入脑室，引起脑室感染。
1.
保持理想体位。 维持气道通畅和氧供。 限制液体摄入。 维持血浆渗透压和适当血糖浓度。 控制体温。 预防感染和应激性溃疡出血。
2.
Baidu Nhomakorabea
3.
4.
5.
6.
谢谢！
严格按无菌操作做好导尿管的护理，定时开放。
5.
6.
保持功肢体功能位，防止足下垂，每日定时做肢 体、关节被动活动。
引流管的护理
引流装置的安放
严防在搬动过程中牵拉引流管，在无菌操作下接上 引流袋，并将引流袋悬挂于床头，引流管出口的高 度距侧脑室平面 10-20cm，以维持正常脑脊液压力。 根据引流速度在此范围内适当调整高引流袋过高超 出颅内压力高度时，脑脊液引流受阻，就起不到降 低颅内压的作用；引流袋过低，是脑脊液引流过快， 可致颅内压骤降，易引起脑室内出血或小脑幕裂孔 疝等。因此当患者变换体位时，需要相应调整引流 袋的高度）。