周围神经损伤及修复

一、周围神经的显微功能解剖

周围神经的显微功能解剖包括两部分：

(一) 神经元：

包括运动神经元、感觉神经元和交感神经元。

神经元是组成神经系统的基本结构及功能单位，神经元具有感受刺激，传导兴奋的功能，即神经元能完成神经的基本功能。神经元是由细胞体和细胞突起(轴索)所组成；轴索排列成束形成神经纤维束，由脊髓内发出分布到四肢及躯干形成周围神经。

运动神经元位于脊髓的前脚细胞中，感觉神经元和交感神经元位于脊髓椎旁的交感神经节中。

(二) 神经干

神经干由三部分组成，神经纤维、支持组织和营养血管。

1.神经纤维

神经纤维包括轴索、髓鞘以及神经内膜，其中轴索里面都是轴浆，轴浆由近端向远端形成一定的压力，造成轴浆的流动；髓鞘是一种脂类结构，主要功能是防止兴奋扩散；神经膜内包覆着一层雪旺氏细胞，雪旺氏细胞是神经再生的通道，也是神经结构中非常重要的一部分。

2.支持组织

神经干的支持组织，包括神经外膜及神经束膜。

在轴突的最外层，包绕着神经内膜。若干轴突组成一个神经束，有神经束膜包绕。若干神经束组成神经干，由神经外膜包绕。神经外膜为一层结缔组织，有很多纵形的纤维，在对抗关节曲伸活动，以及短束神经牵拉时起到一定的缓冲作用。

3.营养血管

神经的营养血管由神经系膜发出来，然后延伸到外膜发布于神经中。伴行的血管随神经系膜发出后，在神经外膜分别向近端和远端纵形走向，在这些纵形走向血管形成广泛的吻合支，使得神经的血液供应非常丰富。有研究证明，游离神经在7cm以内时，不会对神经的血供造成很大的影响。因此，在手术操作中，一定要注意保护神经的血管。

二、周围神经损伤的类型

1. 开放性神经损伤

开放性神经损伤是最常见的周围神经损伤，主要见于切割伤。

2. 闭合性神经损伤

闭合性神经损伤最常见的为牵拉伤和压迫伤，其次还包括缺血性损伤、电烧伤、放射伤、火器伤以及注射伤等其他损伤。

三、周围神经损伤的病理变化

1.瓦勒氏变性(Wallerian变性)

瓦勒氏变性是在周围神经损伤1－2天之内开始，首先是轴索和髓鞘破裂成碎片，被巨噬细胞吞噬，之后雪旺氏细胞增生，形成一个再生的通道，整个瓦勒氏变性过程，大约需要4

周左右。

2.神经断裂伤

神经断裂伤一般是在断裂神经的近端发生小范围短节段的瓦勒氏变性，神经纤维和轴突增生、弯曲、迂曲形成一个假性神经瘤，而神经断端的远端；如果发生在远端，则大范围发生瓦勒氏变性，雪旺氏细胞增生，形成胶质瘤。

3.神经再生

一般神经再生的速度平均为1mm/d，但再生速度受到很多因素的影响，如包裹周围组织的营养状态、血液供应情况以及年龄等因素。

四、周围神经损伤的分类

根据神经损伤的分类，能判断神经损伤的程度，对预知损失的预后有重要的意义。同时，可以依据分类的方法，制定治疗方案。

临床上周围神经损伤的分类有两种方法：

1. Seddon分类：

(1)神经震荡：神经暂时失去传导功能，而神经的轴突、髓鞘以及支持性结构保持完整，这种损伤通常在数日之内可以完全恢复。

(2)轴索中断：损伤的远侧段发生瓦勒氏变性，而周围支持结构保持完整，神经再支配以

1mm/d速度自行恢复。

(3)神经断裂：神经完全断裂，损伤的远侧段发生瓦勒氏变性，神经束(干)完全断裂，需手术修复

2.Sunderland分类

Sunderland分类方法分为五度。

Ⅰ：病理特点是神经传导中断，损伤远端不发生瓦勒氏变性，相当于Seddon分类中的神经震荡。这种损伤通常在3－4周内自行恢复，预后良好。

Ⅱ：病理特点是神经轴突中断，损伤远端发生瓦勒氏变性。这种损伤其周围的支持结构保持完好，神经可以1mm/d的速度向远端再生，功能可自行恢复，预后较为良好。

Ⅲ：病理特点是轴突与神经内膜中断，但神经束膜连续性存在。这种损伤有自行恢复的可能，但由于内膜瘢痕化，恢复常不完全，预后尚可。

Ⅳ：病理特点是束膜严重损伤或中断，外膜也在一定程度上受损，但神经干本身的连续性存在。由于神经束广泛损伤，很少能自行恢复，常需手术切除瘢痕后修复，预后一般。

Ⅴ：病理特点是神经干连续性丧失，没有自行恢复的可能性。需要手术切除断端的纤维瘤，修复神经，预后较差。

五、周围神经损失的表现

(一) 临床表现

1. 运动功能障碍

一般表现为迟缓性瘫痪，所支配肌肉的主动活动、肌张力和腱反射均消失，出现各种畸形。

2. 感觉功能障碍

表现为触觉、痛觉、温度觉、两点辨别觉的减退、过敏、甚至消失。肢体感觉的绝大部分区域是由交叉的神经支配所分布，但是上肢的某些神经，分别有其绝对的支配区，可以通过绝对支配区的感觉测定，而判断神经损伤的程度。正中神经其绝对支配区在示、中指远节的掌侧；桡神经的绝对支配区位于虎口区的背侧；尺神经的绝对支配区位于小指。

3. 神经营养性改变

查体可发现相应部位的皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。

4. Tinel 征：

1915年由Tinel首先描述，表现为叩击神经损伤部位出现放射性的麻痛感，以及扣击部位的点状自痛感。其原理是在神经损伤之后，轴突在髓鞘没有再生时，会出现一种兴奋的放化过程，从而表现在查体上的异常改变。Tinel征有两种意义，一是可以帮助判断神经损伤的部位；另外在神经修复以后，或是神经恢复的过程中，可以检查神经修复后的再生情况。

5.电生理检查：

电生理检查是临床上最常使用的辅助检查手段，包括EMG、SEP、CMAP、SNAP、NCV、F反射等。

(二)电生理表现

神经损伤之后，瓦勒氏变性大约需要4周才能逐渐完成，因此在神经损伤之后，电生理检查4周之内一般不能得到正确的结果。通常应在神经损伤后4周，再进行电生理检查。

周围神经损伤后的电生理表现，可以表现为：

1.神经失用

EMG：一般表现为电静息，所检肌肉募集反应消失。

NCS：MNCV、SNCV均正常，但较为严重的压迫、缺血可致NCV减慢。

2.完全损伤

主要是严重的轴索断伤和神经断伤。

EMG：所检肌肉出现大量自发电活动，募集反应消失。

NCS：神经失去兴奋性、传导性，靶肌肉记录不到CMAP，神经干上亦记录不到SNAP。SEP：刺激损伤远端神经，大脑皮层记录不到任何波形。

3.部分损伤

主要是轴索或神经部分断伤。

EMG：可见自发电活动，募集反应明显减少－消失。

NCS：跨损伤段NCV减慢，CMAP、SNAP波幅降低。

(三)影像学检查

临床上经常使用的辅助的影像学诊断方法包括B超、CTM和MRI。但这三项检查均要求临床医生有非常丰富的经验及判断标准。

因此，在周围神经损伤的诊断中，体征、症状以及查体所见是最关键的，而电生理检查及其他影像学诊断，均应作为辅助手段。

六、周围神经损伤的治疗

对于周围神经损失的修复，原则上应尽早修复，因为神经损伤的治疗具有一定的时效性，损伤后时间过长，神经中板结构，包括运动中板和感觉中板会发生蜕变，纤维化、斑痕化，如在这之后，即使进行了有效的神经修复，可能也达不到正常的，有效的临床结果。因此，周围神经损伤应该争取尽量一期修复，如果一期修复结果不佳，也应该争取尽早进行二期修复。同时，决定神经损伤的修复效果，时间不是绝对的因素，还包括年龄、病人的营养状态、周围软组织血液条件等。