盆腔脏器脱垂

盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction, PFD）
• 又称盆底缺陷（pelvic floor defects）或盆底支持组织 松弛（relaxation of pelvic supports） • 主要内容

12
子宫脱垂 压力性尿失禁 阴道前壁膨出 阴道后壁膨出 阴道穹隆膨出

36
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
临床表现（2）
• 体征

常伴阴道前后壁膨出 阴道黏膜增厚角化 宫颈肥大并延长 随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角 区
37
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
现在多采用盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q） 此系统分别利用阴道前壁、顶端、后壁上的各2个解剖指示 点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女 膜平行以0表示位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下 则用正数表示，阴道前壁上的2个点分别以Aa和Ba点， 阴道顶端的2个点分别为C和D点，阴道后壁的Ap和Bp与 阴道前壁的2个 点是对应的，另外还包括阴裂（gh）的 长度，会阴体（pb）的 长度，阴道总长度TVL。
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
13
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
14
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
15
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
第一节
阴道前壁膨出
16
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
阴道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase )
• 膨出
• 阴道分娩、高龄、便秘 • 常伴有直肠膨出（rectocele）
24
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
临床表现
• 症状

轻度多无不适
重度有外阴摩擦异物感 部分患者有下坠感、腰酸痛 膨出严重时出现排便困难，需下压阴道后壁方能排便
• 体征

可见阴道后壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰， 多伴陈旧性会阴裂伤
子宫脱垂POP-Q分度
44
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
评价盆腔器官功能
解剖学分期
用力屏气时进行分度 功能评价
还应分别询问病人泌尿系症状、
肠道症状、性生活情况等症状，才能 更精确地评价盆腔器官功能
POP-Q 九格表
45
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
诊断
• 病史 • 体格检查
4
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
5
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
6
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
盆底肌群（Pelvic Floor Muscles）
• 肛提肌是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向 内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用 • 肛提肌腱弓（tendinous arch）

7
耻尾肌 髂尾肌
坐尾肌
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
8
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
腔室理论
• 在垂直方向将盆底分为前、中、后三腔室

前腔室：阴道前壁、膀胱、尿道
中腔室：阴道顶部、子宫
后腔室：阴道后壁、直肠
• 由此可将脱垂量化到各个腔室
9
第二十七章
22
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
第二节
阴道后壁膨出
23
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
阴道后壁膨出（Douglascele ）
• 病因阴道分娩时损伤是其主要原因， • 分娩后若受损的耻尾肌、直肠、阴道
• 筋膜或泌尿生殖膈等盆地支持组织未
• 能恢复，直肠向后壁中段逐渐膨出在 • 阴道口能见到阴道后壁黏膜，称直肠
Ap点相对应
•
40
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
阴裂的长度(gh)为尿道外口中线到处女膜缘的中线距离 会阴体长度(pb)为阴裂的后端边缘到肛门中点距离 阴道总长度(TVL)为总阴道长度
41
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
盆腔器官脱垂定量分期法
（pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q）

18
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
• 症状

轻者无症状 重者自述阴道内肿物脱出，伴腰酸、下坠感 阴道肿物在休息时小，站立过久或活动过度时增大 难于排空小便，有残余尿存在，易发生膀胱炎可有尿频、尿急 、尿痛 严重膀胱膨出多伴有尿道膨出，此时常伴有压力性尿失禁症状 膀胱膨出加重可导致排尿困难 阴道前壁呈球状膨出 、溃疡形成

直肠膨出的检查
Ⅰ度：阴道后壁的突出部下降到了距处女膜的半程处 Ⅱ度：阴道后壁突出部位到达处女膜 Ⅲ度：阴道后壁突出部位达处女膜以外
26
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
诊断
• 病史 • 查体：妇科检查发现膨出的阴道后壁不难诊断 和分度，肛门指诊时注意肛门括约肌功能
• 注意：了解肛提肌的肌力和生殖裂隙宽度
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
治疗
• 原则：安全、简单、有效 • 分类：

非手术治疗 手术治疗
48
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
非手术治疗
• 盆底肌肉锻炼（Kegel运动）

适用于轻度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宫脱垂者
缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松，每次10～ 15min，每日2～3次，辅助生物反馈效果更好 适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
盆底三水平理论
• 水平一：上层支持结构

（主韧带－宫骶韧带复合体）
• 水平二：旁侧支持结构

（肛提肌群及膀胱、直肠阴道筋膜）
• 水平三：远端支持结构

（会阴体及括约肌）
10
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
11
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病

• 体征

19
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
分度
传统分度法
Ⅰ度：阴道前壁球状物突出，达处女膜缘，但仍在阴道
Ⅱ度：部分阴道前壁突出于阴道口外 Ⅲ度：阴道前壁全部突出于阴道口外 阴道半程系统分级法（halfway system） Ⅰ度：阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处 Ⅱ度：阴道前壁突出部位到达处女膜 Ⅲ度：阴道前壁突出部位达处女膜以外 注意：膨出分度检查应在最大屏气状态下进行
• 病因 阴道前壁主要由耻骨
宫颈韧带、膀胱宫颈筋膜和
泌尿生殖膈的深筋膜支持
17
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
• 分类

膀胱膨出（cystocele）分娩、产后过早参加体力劳动未能很好 恢复，使膀胱底部失去支持力，这些因素导致与膀胱紧连的阴 道前壁向下膨出，在阴道口或外口处可见，称膀胱膨出 尿道膨出（urethrocele）支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重， 尿道紧连的阴道前壁以尿道外口向下3-4㎝膨出，称尿道膨出
病因
• 妊娠、分娩 • 产后过早参加体力劳动 • 腹腔内压力增加：
慢性咳嗽、腹水、频繁举重、便秘、肥胖
• 年龄增长，绝经 • 医源性：包括没有充分纠正手术所造成的
盆腔支持结构缺损
35
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
• 症状

临床表现（1）
外阴肿物脱出 轻症患者一般无不适 重症子宫脱垂对子宫韧带有牵拉并可导致盆腔充血，出现不同程 度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久、劳累后症状明显，卧床休 息则症状减轻 压力性尿失禁、排尿困难、尿路感染，随着膨出加重其尿失禁症 状可缓解或消失，取而代之的是排便排尿困难、便秘，残余尿增 加 溃疡、出血
27
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
治疗
• 轻、中度无症状患者不需治疗 • 重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗 • 有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者
应行阴道后壁修补及会阴修补术，应将肛提
肌裂隙及直肠筋膜缝合于直肠前，以缩紧肛提 肌裂隙，加用合成网片/生物补片可局部增强
28
第二十七章 第三十四章
-TVL---+TVL之间
39
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
指示点 D
内容描述
有宫颈时的后穹窿的位置，
范围
-TVL--+TVL之间或空缺
他提示了子宫骶骨韧带附着到
近端宫颈后壁的水平
（子宫切除后）
Ap Bp
阴道后壁中线距处女膜3㎝处，
-3--+3之间
Ap与Aa点相对
阴道顶端或后穹窿到Ap点之间 阴道后壁上段中的最远点，Bp与 在无阴道脱垂时，此点位于-3㎝ 在子宫切除术后阴道完全外翻
盆底功能障碍性及生殖器 妊娠滋养细胞疾病 官损伤疾病
阴道穹隆膨出（vault prolapse）
• 病因：子宫切除后阴道支持轴的第一水平仍薄弱
29
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
临床表现
• 症状

轻度患者有下坠、腰酸痛不适 重度患者有外阴异物感，行走不便 摩擦可有破溃和糜烂
• 体征
31
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
诊断
• 病史

主观症状 排便习惯
• 查体

膀胱功能 直肠功能
32
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
治疗
非手术治疗wk.baidu.com
手术治疗 同子宫脱垂
33
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
第三节
子宫脱垂
34
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病

肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠
25
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
分度
• 传统分度法

Ⅰ度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内 Ⅱ度：阴道后壁部分脱出阴道口 Ⅲ度：阴道后壁全部脱出阴道口外
• 盆底器官膨出的阴道半程系统分级法 Baden-Walker’s halfway system

30
可见阴道口壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰 如合并有肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
分度
• Ⅰ度：穹隆下降达坐骨棘水平 • Ⅱ度：穹隆下降超过坐骨棘水平但未达到阴道外口 • Ⅲ度：穹隆下降已到阴道外口 • Ⅳ度：穹隆下降超过阴道外口 以屏气下膨出最大程度来判定
20
*
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
诊断
病史 查体 注意：

膀胱膨出 尿道膨出 两者合并存在 压力性尿失禁
21
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
治疗
• 轻、中度无症状患者不需治疗 • 重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗 • 重度有症状的患者应行阴道前壁修补术， 加用网片（合成网片或生物补片）能够加 强修补、减少复发的作用 • 合并压力性尿失禁者同时行膀胱颈悬吊或 阴道无张力尿道中段悬吊带术

向下用力屏气时进行分度
直肠检查：区别直肠膨出和肠疝
• 注意

46
有无溃疡、感染
有无压力性尿失禁症状 注意宫颈长短，并做宫颈细胞学检查

阴道前、后壁膨出的程度
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
鉴别诊断
• 阴道壁肿物 • 宫颈延长 宫体在盆腔内，屏气不下移
• 子宫黏膜下肌瘤
47
42
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
• 注：POP-Q分度应在向下用力屏气时，以脱垂完全呈现 出来时的最远端部位计算，应针对每个个体先用3×3表 格量化描述，在进行分期，为了补偿阴道的伸展性及内 在测量上的误差，在0和IV°中的TVL值允许有2㎝的误差
43
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病
铜仁华夏医院妇产科 孙程
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病
盆底功能障碍性疾病
由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性 生殖器官与其相邻脏器发生移位，临床上表现为子宫脱 垂、阴道前后壁膨出、压力性尿失禁等疾病
生殖器官损伤疾病
损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道、肠道间形成异 常通道，临床上表现为尿瘘和粪瘘
2
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
概
述
3
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
女性盆底组织解剖及功能
盆底支持结构
盆底韧带 –（Pelvic Ligaments）
肛提肌及周围组织
–（Levator ani muscle and connective tissue）
38
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
指示点 Aa Ba
内容描述
阴道前壁中线距处女膜3㎝处， 相当于膀胱沟处 阴道顶端或前穹窿到Aa点之间 的阴道前壁上段中的最远点
范围
-3——+3之间
在无阴道脱垂时，此点位于-3㎝， 在子宫切除术后阴道外翻时，此点 将为+TVL
C
宫颈或子宫切除后阴道顶端所处 的最远端