偏瘫患者康复训练

（4）本体感觉神经肌肉促通法 （PNF）： 是通过刺激本体感受器来促使某 些特定共同运动模式中肌群的收缩。 可施加阻力，利用拮抗肌之间的交互 抑制和相继诱导配合外感受器刺激， 如听觉、视觉、触觉。
偏瘫的康复治疗 1）急性期的康复治疗：
以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但 以不影响临床抢救为前提。
2) 恢复期的康复治疗： 恢复期一般可分为软瘫期、痉挛
期和改善期 。 运动训练大体按照运动发育的顺
序和不同姿势反射水平进行；
抗痉挛训练
卧位抗痉挛训练 采用Bobath式握手，用健手带动患手向前上 方举过头顶，并停留片刻再缓慢地返回胸前，每次10～20个， 每天数次。仰卧位时双腿屈曲，Bobath式握手抱住双膝，将 头抬起，前后摆动使下肢更加屈曲。但在进行训练时要特别 注意：打破左右侧和上下肢之间联合反应，即下肢用力时患 侧上肢应伸展，上肢用力时下肢应屈曲。
头部：头部旋转，向患侧屈曲使面朝向健侧 上肢：肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘
关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕关 节屈曲并向尺侧偏斜 手指屈曲、内收 拇指屈曲内收 躯干：向患侧侧屈并后旋 下肢：患侧骨盆旋后、上提 髋关节伸展，内收、内旋 膝关节伸展 足跖屈、内翻 足跖屈曲、内收（偶有大趾伸展表现出明显的 Babinski征者）
2．偏瘫的运动功能障碍的康复评定 （1）中枢性运动功能障碍的本质：
脑卒中患者的肢体运动功能障 碍是由于上运动神经元受损，使运动 系统失去其高位中枢的控制，从而原 始的、被抑制的、皮层以下中枢的运 动反射释放、引起运动模式异常。
（2）偏瘫恢复的过程：Brunnstrom 提出偏瘫恢复六阶段的理论， 阶段Ⅰ 驰缓期 阶段Ⅱ 痉挛期 阶段Ⅲ 联带运动期 阶段Ⅳ 部分分离运动期 阶段Ⅴ 分离运动期 阶段Ⅵ 运动大致正常。
联合运动（associated movement）： 不是联合反应，是正常人两侧肢体 的完全相同的运动，即一侧肢体的 活动加强了对侧，肢体相同的活动， 是伴随随意运动的、自动的姿势调 整。
2)共同运动(synergy movement)： 是指偏瘫患者期望完成某项活动
时引发的一种随意运动。它们是定 型的，无论从事那种活动，参与活 动的肌肉及反应的强度都是相同的， 没有选择性运动。
痉挛
• 是上运动神经元损伤的特征之一，脑 卒中偏瘫患者的患侧各肌肉均有不同 程度的痉挛，因此患者的姿势和运动 都是僵硬而典型的，上肢表现为典型 的屈肌模式（或称屈肌优势），下肢 表现为典型的伸肌模式（或称伸肌优 势）。充分了解偏瘫患者的痉挛模式 对于这些患者的评价和治疗是非常重 要的。
偏瘫的痉挛模式
一般来说感觉障碍的康复难度较大。
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3、植物神经功能障碍
偏瘫时，由于血管运动障碍导致皮肤血管收缩 或扩张，常出现患侧躯干及上下肢的出汗异常。
重要的是植物神经功能障碍可导致排尿、排便 障碍，其影响患者的康复预后。直肠障碍以便 秘为多，膀胱障碍则以尿失禁为常见。脑卒中 后的膀胱障碍表现为无抑制性膀胱，为神经原 性膀胱的一种，即膀胱的感觉正常，容量小， 无残余尿，排尿突然，甚至尿失禁。
运动障碍：其运动障碍可以偏瘫、双 侧瘫或单瘫的形式表现，但以偏瘫为 多见。偏瘫是锥体束损害所致的中枢 性瘫痪。表现形式为联合反应和共同 运动。上肢表现为曲肌模式，下肢表 现为伸肌模式。其功能恢复的过程是 联合反应和共同运动的逐渐减少，皮 层控制的分离运动逐渐增多。
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2、感觉障碍的表现
感觉障碍：有多种类型。其中肌肉关节的 本体感觉障碍，大脑高级神经功能障碍直 接影响康复预后。后者表现为意识障碍、 痴呆、失语、健忘、失用、失认等。如定 向力不完整、计算不能、注意力不集中、 推理判断能力障碍、语言表达和感受障碍 等。
概述
康复：就是运用各种积极的手段，对残疾者进行训 练和再训练，使患者的残存功能和能力获得最大限 度的发挥，来提高生存质量，使患者回归生活、回 归社会。
一般缺血性脑血管病发病3天就可以进行康复治疗， 出血性脑血管病则需在发病1周左右进行康复治疗。
概述
重视治疗，不重视康复，其后果造成 废用综合征
偏瘫患者由于持久卧床或长期被迫采取坐位，不活动或 活动减少，床和椅子的支撑抵消了重力对机体的作用， 人体因此出现以生理功能衰退为主要特征的症候群叫废 用综合征。主要表现为废用性肌肉萎缩、废用性骨质疏 松、关节挛缩畸形、体位性低血压、压疮、便秘，大小 便失禁以及异位骨折，骨化，肺部感染，泌尿道感染和 消化功能减退等。
（2） Brunnstrom方法： 在最初应用共同运动、联合反应、
和反射活动，来促发恢复进程的开始， 然后不断修正运动模式，使之成为更复 杂的功能性运动，同时也应用本体感受 性刺激和皮肤刺激以辅助促通神经和肌 肉。
（3） Rood方法： 又称多种感觉刺激疗法，其核心是利 用多种感觉（冷、温、刷、振动、扣 打、牵张、压迫等）对于不同种类的 神经纤维（A、B、C三类，A类又分为 α、β、γ、δ群）可以产生不同的 促通效果。
偏瘫患者的康复训练
概述
偏瘫（hemiplegia）： 不是一个单独的疾病名称而是个综合征。依脑损伤的 部位，临床上可以表现为双侧瘫或单瘫。
偏瘫民间又叫半身不遂，中医称脑中风、脑卒中， 由于脑卒中、脑外伤等颅内神经损伤、脑肿瘤、 脑炎等脑内病变导致大脑皮层运动区或椎体束受 损引起的对策肢体瘫痪，又称中枢性瘫痪。
概述／临床分类
出血性 脑卒中
缺血型
脑出血
蛛网膜下腔出血 一过性脑缺血发作
脑血栓 形成（最 多见） 脑栓塞
本病主要有两个特点： 一.脑受损症状的局灶性。 二.起病急骤。 引起的功能障碍主要表现在意 识、运动、知觉、认知、语言、 精神情绪方面。
易发因素： 动脉粥样硬化 高血压 心脏病 血液流变学异常 血液病 糖尿病 不良饮食习惯等
按摩及关节的被动运动
对患肢进行按摩可促进血液、淋巴回流，减轻甚至防止浮肿， 同时也是一种运动感觉刺激，有利于运动功能恢复。按摩要 轻柔、缓慢、有节律地进行，不宜使用强刺激性手法。对肌 张力高的肌群用安抚性质的推摩。对肌张力低的肌群则予以 按摩和揉捏。
早期进行关节活动度的训练既可维持关节正常的活动范围，又 可有效地预防关节肿胀、肌肉萎缩，从而促进患侧肢体主动运 动的出现。如病人病情稳定，在病后第3～4天起患肢所有的关 节（包括健侧肢体）都应做全范围的关节被动活动，每天2～3 次，以防关节痉挛。活动顺序从大关节到小关节、循序渐进、 缓慢进行，切忌粗暴，直到主动运动恢复为止。
康复治疗主要以良肢位摆放、按摩、关节被 动运动和预防并发症为主。
良肢位摆放—— 仰卧位
仰卧位时，病人头下垫枕，患侧肩胛下放一枕头，使肩上 抬前挺，肩关节外展外旋，肘与腕均伸直，手指伸直并分 开，整个上肢放在枕头上。患侧臀部、大腿外侧下放一枕 头，其长度要足以支撑整个大腿外侧，以防下肢外旋。足 底不放任何东西，以防止增加不必要的伸肌模式的反射活 动。该体位易引起压疮及增强异常反射活动，应尽量少用。 或与健侧卧位、患侧卧位交替使用。
3） 紧张性反射： 紧张性迷路反射（ TLR） 颈紧张性反射（TNR） 紧张性腰反射（TWR） 阳性支撑反射（PSR） 对侧伸肌反射 及抓握反射(grasp reflex)
4）异常肌张力： 肌张力在临床上是以被动运动肌
体的某部分时所感受到的抗阻力量来 表示的。
痉挛表现为肌群肌张力增高、协 调异常的特定模式，并不是某块肌肉 的肌张力增高所致。是肌肉牵张反射 控制紊乱所致。
动模式的运动；1. 半随意的、小范围 2、坐位，足跟触地，
手能置于腰后。2. 的伸展
踝能背屈
上肢前屈90°（肘 伸 展 ） 。 3. 屈 肘 90°，前臂能旋前、 旋后
3、坐位，足可向后 滑动，使屈膝大于 ９０°
5级
痉挛减弱，基本脱 1、 用手掌抓握，
离共同运动，出现 能握住圆柱及球形
分离运动。
物，但不熟练
良肢位摆放—— 患侧卧位
患侧在下，健侧在上。头用高度适中的枕头支撑，躯干稍向后 旋转，后背部用枕头支撑。患肩前伸，避免其后缩和受压，肘 关节前伸，前臂旋后，掌心向上。患侧下肢髋关节伸展，膝关 节轻度屈曲。健侧上肢可放在身上或身后的枕头上，避免放在 身前，防止肩胛骨回缩。健腿的髋、膝关节屈曲，其下方放一 长枕支撑。
偏瘫的康复治疗
偏瘫功能训练治疗技术
神经发育方法（Bobath）、中枢性促通 技术（Brunnstrom）、皮肤感觉输入促 通技术（Rood）、关节松动术、本体感 觉性神经肌肉易化技术（PNF）等。
它们的主要共同特点是： （1）感觉输入应用 （2）反射利用 （3）人类正常发育顺序应用
运动训练大体按照运动发育的顺序和 不同姿势反射水平进行：
1、上肢外展90º
（肘伸展，前臂旋 2、能随意全指伸
前）。
开，但范围大小不
2、上肢前平举及上 等 。
举过头（肘伸展）。
3、肘伸展位，前臂 能旋前、旋后。
从共同运动到分离 运动：
1、立位，髋伸展 位能屈膝。
2、立位，膝伸直， 足稍向前踏出，踝 能背屈 。
痉挛基本消失，协 6 级 调运动正常或接近
正常 。
良肢位摆放—— 健侧卧位
健侧在下，患侧在上。病人头部垫枕，胸前放一枕头，后背置 一枕头以支撑。患侧上肢向前伸出，肩关节屈曲90°，患侧肘 关节伸展，腕、指关节伸展放在枕上。患侧下肢髋、膝关节自 然屈曲向前，放在身体前面另一枕上。健侧肢体自然放置。
变换体位的护理
• 主要目的是预防褥疮和肺感染，另外 由于仰卧位强化伸肌优势，健侧卧强 化患侧屈肌优势，患侧卧位强化患侧 伸肌优势，因此应不断变换体位，可 使肢体的伸屈肌张力达到平衡，预防 痉挛模式出现。一般每60分钟到120分 钟变换体位一次。
概述
使用不科学的康复治疗方法，造成 误用综合征
偏瘫患者因接受了不正确的治疗所造成的人 为的症候群。表现为发病半年后出现手挛缩、 足内翻，足下垂，走路时表现划圈步态等。
偏瘫的评价
1． 偏瘫的痉挛模式 1）联合反应（associated reaction)：
是指若用力使身体的一部分肌肉 收缩时，可以诱发其他部位的肌 肉收缩。
最小限度的随意运 动，并开始出现共 同运动或其成分
3 级 痉挛加剧，可随意 能全指屈曲，勾状 1、 随意引起共同
引起共同运动，并 抓握，但不能伸展，运动或其成分
有一定的关节运动 有时可由反射引起 2、坐位和立位时，
伸展
髋、膝、踝可屈曲
4 级 痉挛开始减弱，出 能侧方抓握及拇指 1、开始脱离共同运
现一些脱离共同运 带动松开，手指能 动的运动。
脑卒中偏瘫的运动功能评估： 1.常采用Brunnstorm评价法; 2.Bobath评价法; 3.上田敏法及Fugl-meyer评价法. 不宜用肌力评价法
Brunnstrom运动评价表(偏瘫肢体运动功能恢复分期）
上肢
手
下肢
1 级 弛缓，无随意运动 弛缓，无随意运动 弛缓，无随意运动
2 级 开始出现共同运动 无主动手指屈曲 或其成份，不一定 引起关节运动
1、能进行各种抓 握；2、 全范围的 伸指；3、 可进行 单个指活动但比健 侧稍差 。
协调运动大致正常。
1、立位髋能外展 超过骨盆上提的范 围。
2、立位，髋可交 替地内、外旋，并 伴有踝内、外翻 。
脑卒中后，最常见的表现是在 三方面：
1、运动障碍 2、感觉障碍 3、植物神经功能障碍
1、脑卒中后运动障碍的表现
Bobath式握手
向健侧翻身
向健侧翻身 病人仰卧位双手交叉，患手拇指置于健手拇指之上 （临床上称Bobath式握手，见上图），或健手握住患手手腕，屈 膝，健腿插入患腿下方。交叉的双手伸直举向上方，做左右侧方 摆动，借助摆动的惯性，让双上肢和躯干一起翻向健侧。
向Байду номын сангаас侧翻身
向患侧翻身 病人仰卧位，双手呈Bobath式握手， 向上伸展上肢，健侧下肢屈曲。双上肢左右侧方 摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧。
翻身→坐→坐位平衡→双膝立位平 衡→单膝立位平衡→坐到站→站位 平衡→步行来进行。
（1） Bobath方法： 又称神经发育方法。特点是利用正
常的自动性姿势反射和平衡反应来调节 肌张力和诱发正确的动作。用肌肉牵拉 和轻轻拍打肌腹、将患者置于某一体位、 控制关键点、通过非对称性紧张性颈反 射机制来促进抑制活动。