多器官功能障碍综合征护理常规

多器官功能障碍综合征护理常规

1、一般护理

1）休息与活动：严格卧床休息。

2）饮食：根据病情选择进食方式，尽早给予肠内或肠外营养。

3）心理护理；了解患者心理反应，做好心理护理，使患者树立战胜疾病的信心，配合治疗。

4）用药观察：根据医嘱补液，可在CVP及PAWP指导下调整补液速度及量，避免发生肺水肿。使用血管活性药物按常规进行。应用利尿剂后观察尿量变化，血压过低时不可使用。保护肾脏功能，避免应用肾毒性药物。

2病情观察

1）循环系统：密切观察血压、心率及心律、CVP、PAWP。

2）呼吸系统：呼吸频率及节律，动脉血气分析，经皮血氧饱好度的监测。

3）神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等变化。4）肾功能监测：监测尿量，计算肌酐清除率，规范使用抗生素，必要时行CRRT治疗。

5）定时检测肝功能，注意保肝，必要时行人肝治疗。

6）肠道功能监测与支持：根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。

7）观察未梢温度和皮肤色泽。

3对症护理

1）按医嘱进行一般监护和特殊监护，准确及时记录病情变化。

2）准备好抢救药品和物品。

3）严格记录出入量。

4）建立人工气道、使用机械通气、床旁血滤治疗时按照相关护理常规护理。

5）防止院内感染，遵守无菌原则。

多器官功能障碍综合征护理常规

1．病情观察

1）感染病人应监测体温，每天监测4次，体温异常及时通告医生。2）监测尿量、尿色，每天尿量低于400ml时，应立即告知医生。3）监测心率（律）、血压，及时发现心律失常和血压变化。观察呼吸频率和节律，有助于及时发现呼吸衰竭。

4）手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无渗血、渗液，详细记录引流液的性状、量。

5）严密观察神志、意识水平，及时发现有无中枢神经系统功能障碍。6）详细体检，及时发现有无皮肤和粘膜出血点、瘀斑和黄染，观察皮肤的色泽、温度和湿度，观察面色有无苍白、口唇和甲床有无紫绀。

7）耐心听取病人关于腹痛、腹胀的主诉，观察病人有无呕血或黑便。8）遵医嘱进行动脉血气监测。有条件者进行血流动力学监测，如中心静脉压、肺毛细血管契压、心排血量等。定期采血进行肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板、纤维蛋白原等测定。中毒病人及时进行毒物测定，判断中毒程度和疗效。

2．不同器官功能障碍的护理要点

（1）呼吸衰竭病人护理

1）保持呼吸道通畅，保证有效给氧，必要时气管内插管或气管切开。2）严密观察肺部体征，呼吸音微弱提示气道堵塞，注意气道湿化和雾化，及时、彻底清除呼吸道分泌物。

3）及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张。

4）妥善固定气管插管，防止气管粘膜损伤或气管导管脱出。

5）做好机械通气的护理，根据病情变化设置呼吸机通气模式和参数。（2）肾功能障碍病人的护理

1）注意血压变化，监测出入量、血清钾、血尿素氮、血肌酐等指标，排除肾前性或肾后性少尿。

2）行透析病人按血滤护理常规护理。

（3）肝功能障碍病人的护理

1）预防肝昏迷，熟悉肝昏迷的诱因和早期表现，早发现早处理。2）预防继发感染和出血。

3）灌肠时忌用肥皂水。

（4）中枢神经系统功能障碍病人的护理

注意识别和观察病人呼吸、神志和瞳孔的变化，及时判断中枢系统的功能状态。

（5）休克病人的护理

1）严密观察和监测病人的末梢循环状态。

2）创伤性休克病人注意伤口情况，及时做好术前准备，建立两条或三条静脉通路。

3）感染性休克伴有高热者，给予物理降温，同时应用有效抗生素，注意观察药物疗效及副作用。

4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液滤过，减少毒物吸收，促进毒物排出。

3．加强基础护理。

4．保证营养与热量的摄入MODS病人机体处于高代谢状态，应给予高蛋白质和高热量的食物。不能经口进食者，可经鼻饲管或胃肠造口进行胃肠道内营养。消化功能障碍者给予静脉营养或两者联合应用。

5．防止感染严格执行床边隔离和无菌操作，防止交叉感染。

6．心理护理了解病人的精神心理反应，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

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（五）心肺复苏后护理常规

1．维持有效循环

（1）纠正低血压和维持心排血量。对于低心排血量或休克的病人，应进行血流动力学监测，并根据监测结果指导治疗。

（2）防治心律失常，复苏后对病人进行连续心电监测，及时发现心律失常。

2．维持有效通气。对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管和机械辅助通气，维持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。3．维持肾脏及代谢功能放置导尿管监测尿量，保持出入液量平衡和体重稳定。及时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。

4．维护胃肠及血液功能应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡和消化道出血，监测胃液PH。缺血、缺氧及大量输血后常出现凝血功能异常，应予纠正。

5．进行脑复苏维持脑灌注，减轻脑水肿，并尽早采用有效降温措施，有条件行高压氧治疗。

6．防治继发感染复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和护理。对已发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素。

心肺复苏成功后，必须在ICU停留24小时以上，进行全面（呼吸、

循环、肾功能、电解质及酸碱平衡等）监护和治疗，维持颅外器官功能稳定，保证脑和其他重要器官灌注。

多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指严重创伤（如大手术、外伤）、休克、感染等原发病发生24h后，同时或序贯发生2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。

四)多发伤护理常规

多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤,其中之一即使单独存在也可能危及生命。

1．伤情评估

（1）颅脑外伤评估主要是伤员的意识水平,瞳孔大小及对光反射,各种神经反射等。

（2）呼吸评估评估病人①有无呼吸。②呼吸道是否通畅。③是否存在呼吸困难。④胸廓运动度如何有无反常呼吸。⑤呼吸困难与中枢损伤有无关系。⑥实验检查：血气分析,胸部X线检查等。

（3）循环评估通常通过血压,脉搏,皮肤色泽及湿润度,末梢循环,颈静脉充盈情况等并结合其他检查资料如心电图、中心静脉压等来进行评估。

（4）休克评估评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状况、