冠脉介入术后的随访及管理

冠脉介入术后的随访及管理

冠心病介入治疗术后，患者需要接受长期、规范的二级预防治疗。为了方便介入术后患者快捷就诊、提高冠脉介入术后患者对规范治疗知识的认识、掌握自我管理的技能，为患者提供长期系统的专业治疗、检查、健康指导等医疗服务，对于术后患者应进行专业随访。

1、冠心病介入治疗术后专业随访的内容

（1）询问患者临床症状的变化：缺血性症状，心功能情况等；（2）体格检查：体重、腰围、血压、心率、心肺体检等；（3）危险因素控制的评估：血脂、血糖的定期评估；（4）生活方式治疗的指导：饮食指导、运动处方；（5）安排特殊检查：阶段性评价冠脉解剖、灌注、心功能。

2、建立健全随访体系

建立预约随访体系，每一位冠脉介入术后病人，出院后均定期预约到手术医生的门诊，进行长期的随访。这种随访体系因降低了患者就诊的难度，提高了患者的随访率，有助于提高患者对规范化治疗的依从性。预约随访体系的模式可以根据各科室的具体情况进行设计。这里介绍一种基于网络电子数据平台、由专业护士管理的随访门诊模式。

（1）随访团队：由手术医生及专业随访护士组成。手术医生安排专门的随访单元，对术后患者进行专业随访。随访护士负责患者预约管理并协助随访资料的收集与管理。

（2）随访日程：定期随访时冠脉介入术长期成功的关键。冠心病介入术后定期随访的频率由随访医生和随访护士安排决定，以保障长期随访规范，有助于提高患者门诊治疗质量。一般首次复查时间是手术后半个月，支架术

后半年之内一个月来医院一次，半年到一年之内3个月来医院1次，一年之后6个月来复查一次即可。根据事先制订的随访计划，由手术医生对心脏情况、相关临床情况、药物不良反应等进行评估。

（3）随访护士的职责：随访护士需具有良好的专业背景，需有主动的服务理念，以系统地指导患者随访。对随访门诊患者未按预约时间前来复诊的患者，随访门诊护士会及时与之联系，并另行安排复诊时间。当医生因某种原因临时停诊时，随访护士需尽快通过各种通信方式与患者取得联系，做到提前告知变更，如果未与患者联系上，患者如期来院随诊时，随访护士应做好解释工作求得谅解，并负责协调到同专业组医师处就诊。除管理职能外，专业护士可以更多地参与随访计划的执行。

（4）患者的管理：遵循自愿的原则，对于有重要临床和科研意义的患者，医生应尽量动员其加入，向患者说明加入随访门诊后的获益，加入随访门诊的患者须签署一份知情同意书，书中要承诺能保证患者隐私。如果患者的病情需再住院检查、治疗时，随访门诊就会协助安排，使患者尽快住院。

（5）数据平台：基于医院网络的电子数据平台可以实现多点录入患者临床信息，整合预约管理系统，实现患者住院及门诊随访信息的统一、完整管理，同时实现临床随访与科研的密切结合。

3、患者健康教育和生活方式治疗指导

（1）在随访门诊定期为患者建立健康知识课堂，提供健康指导，安排门诊患者健康教育课堂时随访护士会针对不同的内容通知不同情况的病人。

（2）生活方式治疗指导：以专业随访护士为核心，采取不同形式提高患者对生活方式治疗的认识和自我管理能力，如问卷、考核、竞赛、座谈等形式可以灵活运用。