重症胰腺炎和CRRT

微创治疗进步—穿刺引流 胆源性胰腺炎早期ENBD 出血并发症的处理进步 肠瘘的治疗进步

暗示结论：SAP的治疗水平已显著高于 国际先进水平
连续性血液净化治疗在SAP的应用


CBP是重症医学的重要进展之一，采用CBP 治疗SAP的研究取得了很大进步 CBP通过清除或下调血液循环中的炎症介质 并吸附内毒素、重新调节机体免疫系统，维 持内环境稳定等，在SAP治疗中越来越受到 重视
重症AP(SAP)
局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿) ;器官衰竭;Ranson 评分 ≥3 ;APACHE2 Ⅱ评分≥8 ;CT 分级为D、E 级。

暴发性胰腺炎(fulminate pancreatitis)
肾衰 、呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍、败血症 、全身炎症反应 综 合征。
胰腺炎诊断流程图
（1）Gebhardt C, BodekerH, Blinzler L, et a.l Changes therapy of severe acute pancreatitis[ J]. Chirurg, 199 65(1): 33-40. （2）MillerBJ, Henderson A, Strong RW, et a.l Necrotizi pancreatitis: operating for life[J]. World J Surg, 199 18(6): 906-910.
激活补体、凝血-纤溶系统
微循环障碍、缺血 血管通透性增加
中性粒细胞弹力酶 降解细胞外基质 溶酶体水解酶 氧代谢产物 胰腺坏死炎症
肠管屏障功能 失常
重症胰腺炎的发病过程
SAP的发病机制

随着医疗技术的发展，SAP的治疗效果有明 显改善，但其总体死亡率人在20%左右 SAP病人多死亡于多脏器功能障碍综合症， 无法用单纯的胰腺自身消化理论解释

特发性胰腺炎
临床术语

轻症AP(MAP)

重症AP(SAP)

暴发性胰腺炎(fulminate pancreatitis)
严重度评价



Fra Baidu bibliotek
CT分级 Ranson评分
APACHE Ⅱ评分
瑞金医院CT评分标准

Binder并发症评分
CT分级
A B C D E 胰腺正常 胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常
130~149 3.5~5.4
7.5~7.59
150~154 3.0~3.4 5.5~5.9
7.25~7.32 120~129 155~159
2.5~2.9
＞7.7 ≤110 ≥180 ＜2.9 ≥7
APACHE Ⅱ评分系统
A、生理学变量 9、血清肌酐(mg/dl) (急性肾衰加倍计分） 10、血细胞比容(%) 11、白细胞计数 (×103/mm3) 12、15-Glasgow评分 如无动脉血气分析则 测静脉血HCO3— (mmolg/L) B、年龄因素评分： 0分 0.6~1.4 30~45.9 3~14.9 46~49.9 15~19.9 1分 2分 <0.6 1.5~1.9 20~29.9 50~59.9 1~2.9 20~39.9 3分 2.0~3.4 4分 ≥3.5 ＜20 ≥60 ≥40 ＜1
CBP的作用机制


清除炎症介质 调节机体免疫系统 维持内环境稳定 保护重要脏器
CBP-清除炎症介质

清除炎症介质：及时清除炎症介质，阻 断炎症介质的瀑布样反应，有利于阻断 SAP的全身炎症反应综合征，从而阻断 SAP病人有SIRS到MODS得病程发展
CBP的作用-清除炎症介质



CBP通过合成膜纤维的渗透、吸附、对流或诱 导炎症介质产生量的下降来减少炎症介质浓度 ，从然达到清除主要的炎性细胞因子 CBP能下调组织NF-κB的表达，使TNF-α表达 下降，既能清除过度释放的细胞因子，又能在 转录水平或翻译水平调控细胞因子的释放 在疾病晚期免疫细胞呈低反应状态者也能使免 疫功能得到相应恢复
发病机制-肠屏障的破坏


机械屏障的破坏：炎症可引起肠壁血管扩张 、肠壁水肿而使粘膜通透性增加，破坏肠屏 障使肠内细菌移位 微生物屏障的破坏：抗生素、禁食及全肠外 营养支持，肠腔内缺乏食物刺激，生长抑素 和H2受体抑制剂、质子泵抑制剂的个应用加 重消化道的运动抑制，破坏肠道的微生物屏 障


免疫屏障的破坏：蛋白质分解、糖原异生、 脂肪动员增强，使别人出现营养不良、防御 能力下降，感染率增高 化学屏障的破坏：肠粘膜血供减少，粘膜绒 毛变短，杯状细胞脱落或功能下降，粘液分 泌减少，肠粘膜的化学屏障受损，而导致肠 道细菌和内毒素加入血液循环
3、心率(次/min)
4、呼吸率(次/min) 5、氧合作用(mmHg) FiO2<0.5时测PaO2 FiO2≥0.5时测AaDO2
70~109
12~24 >70 <200
10~11 25~34
61~70
6~9 200~349
6、动脉血pH
7、血清钠(mmol/L) 8、血清钾(mmol/L)
7.33~7.49
22~31.9 0分 <44岁
32~40.9 2分 45~54岁
18~21.9 3分 55~64岁
15~17.9 41~51.9 5分 64~74岁
＜15 ≥52 6分 ＞75岁
C、慢性健康状况评分
肝 心血管 2分 5分 2分 5分
呼吸 2分 5分
肾
2分 5分
免疫 2分 5分
APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) 评分=A+B+C（8分）
持续性血液滤过 临 床 思 想 的 进 步
连续性血液净化治疗
体外治疗技术
CBP治疗SAP的探索者



1994年,Gebhardt用持续血滤治疗11例SAP 并发器官功能衰竭的患者,认为持续的血滤, 可改善患者的预后。 同年，Miller等对7例SAP合并MODS的患 者,在发病24h内行血液滤过治疗,5例存活， 初步证实了血液滤过对SAP有确切的疗效 逐渐国内外相继开展血滤技术治疗SAP
以上治疗方案的不足

SAP患者处于应激状态，大量促炎和抗 炎物质的释放，引起瀑布样级联反应， 造成心、肺、肾等重要脏器的损害，特 别是肺和肾的损害，表现为ARDS和急 性肾功能衰竭。
南京军区总医院1033例治疗报告

1997年—2009，急性胰腺炎2085例，重 症急性胰腺炎1033例，764外院治疗后 转入
重症急性胰腺炎诊断


急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现 坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症， 或两者兼有。 常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反 跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消 失。可以有腹部包块、腰肋部皮下瘀斑 征和脐周皮下瘀斑，可伴有严重的代谢 功能紊乱，包括低钙血症
SAP患者发病后72 h内出现下列之一者
连续性血液净化治疗在重症急 性胰腺炎的应用
急性胰腺炎(AP)
是指多种病因引起的胰酶 激 活,继以胰腺局部炎症反应 为 主要特征,伴或不伴有其他 器 官功能改变的疾病。
病因

常见病因:
胆石症 酒精 高脂血症

其他病因:
ERCP 外伤 胰腺断裂 壶腹周围癌 胰腺癌, 壶腹乳头括约肌功能不良 药物和毒物 高钙血症 腹部手术后
胰腺实质及周围炎症改变,胰 周轻度渗出 除C 级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或 胰周单个液体积聚
广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓 肿
A～C 级:临床上为MAP ; D～E 级:临床上为SAP A、B组无并发症，死亡率D级8.3%，E级17.4%
APACHE Ⅱ评分系统
A、生理学变量 1、肛量(℃) 2、平均动脉压 (mmHg) 0分 36~38.4 70~109 1分 34.0~35.9 38.5~38.9 2分 32~33.9 50~69 110~129 55~69 110~39 3分 30~31.9 39~40.9 130~159 40~54 140~179 35~49 55~60 350~499 7.15~7.24 7.60~7.63 111~119 160~179 6.0~6.9 4分 ≤29.9 ≥41 ≤59 ≥160 ≤39 ≥180 ≤5 ≥50 ＜55 ≤500
Georgios I Papachristou Prediction of severe acute pancreatitis: Current knowledge and novel insights World J Gastroenterol [J]2008 November 7; 14(41): 6273-6275
治疗结果：



痊愈 94.4% 死亡 3.7% 好转 1.2% 自动 出院 0.8% 同期国内统计大型专科化医院：平均死亡 率 17.13% （7.64—27.33%） 国外：平均17.2% （7.2%--33%） 国外 最低：7.2% 其中手术治疗病死率：南京 7.1% 国内 21.6% 国外 24.1%
具体措施：

1、治疗模式改进：以器官功能维护为中心的 综合治疗模式 2、以外科ICU为基础的多专业医师：重症监护、 外科、内镜、影像、血液净化等。 3、多专业协作。


强化的ICU监测治疗与器官功能维护 早期床边持续大流量血液滤过（CVVH） 手术治疗改进：损伤控制理论应用 持续负压引流加冲洗系统（黎氏“双套引流 管”） 营养支持的进步—从TPN到早期肠内营养

研究发现炎症细胞所释放的多种炎症介质 如TNF-α,IL-6,IL-8,和IL-1β等在SAP组织损 伤中发挥着重要作用



明显增加血管通透性，促进炎性细胞到达细 菌感染部位 引起组织血管扩张、通透性增加导致胰腺水 肿、渗出、有效血容量减少而休克 激活的嗜酸性白细胞毒性成分可直接损伤胰 腺腺泡上皮





肾功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL) 呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg) 休克(收缩压≤80 mmHg， 持续15 min) 凝血功能障碍 (PT < 70%、和/或APTT>45秒) 败血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、 BE ≤ 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性 全身炎症反应综合征(SIRS)(T >38.5℃、 WBC > 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持续48 h，血 /抽取物细菌培养阴性)
瑞金医院CT评分标准
CT分级 胰腺坏死范围计分 胰外侵犯计分 Ⅰ级 ＜1/3计4分 ＜2区计2分 Ⅱ级 ＝/3计4分 ＜3区计3分 积分 ＜5 7~10
1/3~2/3计8分
Ⅲ级 Ⅳ级 1/3~2/3计8分 全胰腺计12分 全胰腺计12分
＜2区计2分
＜3区计3分 ＜2区计2分 ＜3区计3分
7~10
11~14 11~14 ＞15
重型急性胰腺炎的临床病理生理
治疗的现状


SAP的治疗和手术时机的选择一直是腹 部外科争论的焦点 从提倡外科手术甚至扩大手术范围为主 到强调内科保守治疗为主，又转到当今 手术、非手术并重，个体化综合治疗的 治疗理念
非手术内科治疗


及时有效的抗休克，纠正低血压、低血容 量和水电解质、酸碱平衡紊乱 禁食、禁水、持续胃肠减压 改善胰腺的微循环 抑制胃酸和胰酶分泌 预防性应用抗生素 营养支持治疗，包括肠外和肠内营养治疗
↓
弹性蛋白酶原 弹性蛋白酶
磷酯酶 A&B
↓
←
胆酸
↓
（间质型） 脂肪酶
↓
缓激肽,激肽 舒血管素
（坏死型） ↓ ↓
卵磷脂
↓ ↓ ↓
溶血卵磷脂, 溶血脑磷脂
↓
↓
血管舒张 休克
血管损伤 出血
凝固性坏死 溶血
脂肪坏死
腺泡细胞损伤 巨细胞、中性粒细胞 激活、迁移入组织 释放细胞因子IL-1、6、8 TNF-a、 PAF 胰酶受激活 释放 内皮细胞 损伤
急性胰腺炎发病机制

4大学说

胰腺胰酶自身消化 胰腺血循环障碍 白细胞过度激活 肠道细菌移居胰腺组织

“白细胞过度激活”被认为是引起胰腺 病情加重、MOF甚至死亡的重要原因
自身消化理论
致病因子
↓
胰腺腺泡细胞损伤 激活或释放胰蛋白酶原
↙
↓ ← 胆汁 ↓
↓ ↘
←肠激酶
胰蛋白酶（起始酶） 激肽释放酶原
注：将胰腺分为12个区，每个区打1分，将胰外侵犯分7个区，每个 区打1分。胰外侵犯：每区为1分。共7分。 1、小网膜；2、肠系膜血管根部；3、左侧结肠后区；4、右侧结肠 后区；5、左肾区；6、右肾区；7、后腹膜分离
严重度分级


轻症AP(MAP)
Ranson 评分< 3 ,或APACHE2 Ⅱ评分< 8 ,或CT 分级为A、B、C 级