关于调整新农合补偿政策的通知

关于调整新农合补偿政策的通知

照省新农合政策规定，结合我市实际，经市人民政府同意，对《铜仁市城乡居民基本医疗保险待遇支付暂行办法》（铜府办发〔2018〕25号）中有关新农合部分补偿政策进行调整，现将有关事项通知如下。

、政策调整情况

一）门诊统筹补偿政策。

.普通门诊补偿：门诊不设起付线，一个自然年度内基金累计支付封顶线为400元/人。村级定点医疗机构基金支付比例为80%，乡级定点医疗机构基金支付比例为70%，县级定点医疗机构基金支付比例为50%。

.慢性病门诊补偿：参合患者因患慢性病在医疗机构门诊产生的医疗费用，新农合按60%比例支付，一个自然年度内基金累计支付封顶线为4000元(具体病种见附件）。

.重大疾病门诊补偿：对以下疾病按全省统一规定的新农合重大疾病补偿政策执行：终末期肾病门诊透析治疗，协议期内的乳腺

癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌门诊规范放化疗，耐多药性肺结核门诊治疗，重性精神病门诊治疗，慢性粒细胞白血病、血友病A、血友病B、甲亢、I型糖尿病、心肌梗塞门诊治疗；肺结核门诊治疗按《贵州省卫生厅办公室关于印发<贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案（试行）>的通知》（黔卫办发〔2012〕130号）执行。

二）住院统筹补偿政策。

.参合患者在市内定点医疗机构、省内跨市（州）即时结报定点医疗机构、省级定点医疗机构、跨省异地就医即时结报医疗机构住院医疗费用在起付线以下由个人自付，起付线以上由新农合基金在最高支付限额内按比例支付。未经转诊的患者降低比例自付部分不再纳入大病保险累计赔付范围之内。起付线和基金支付比例见下表：

.参合患者确因特殊情况需转诊在市外非即时结报医疗机构住院的，医疗费用按照保内费用60%比例报销、起付线1500元，未经转诊医疗费用按照保内费用30%比例报销、起付线2000元。

.重大疾病保障政策。省级规定的25种重大疾病继续实施按病种付费。因患同一疾病在同一医疗机构住院治疗的每年度只转诊一次。除规定的25种重大疾病以外的病种，不纳入新农合重大疾病保障范围（具体病种见附件）。

三）大病保险补偿政策。

农合参合患者大病保险补偿待遇在《铜仁市人民政府办公室关于印发铜仁市2017年城乡居民大病医疗商业保险实施方案和铜仁市2017年新型农村合作医疗意外伤害商业保险实施方案的通知》（铜府办发〔2017〕148号）规定报补比例的基础上，各档赔付比例均降低5个百分点；未经转诊的各档赔付比例在调整后的赔付比例基础上降低10个百分点，患者当次降低报销比例自付部分金额不再纳入下次大病保险累计赔付总额范围内。

四）意外伤害保险补偿政策。

《铜仁市人民政府办公室关于印发铜仁市2017年城乡居民大病医疗商业保险实施方案和铜仁市2017年新型农村合作医疗意外伤害商业保险实施方案的通知》（铜府办发〔2017〕148号）规定基础上，增加：1.凡被认定为意外伤害的参合患者需先自付医疗费用总额的30%，剩余部分再纳入新农合基本医疗补偿范围，自付30%的医疗费用不再计入下次累计赔付大病保险报销范围；

2.外伤患者后续治疗（取钢板内置物等），按照普通住院纳入新农合基本医疗补偿。

五）住院分娩补偿政策。

合患者住院分娩实行定额补偿，平产新农合补偿900元，剖宫产新农合补偿2200元。

、工作要求

一）提高认识，高度重视。各区（县）要高度重视新农合报补工作，统一思想，切实增强做好新农合报补工作的责任感和紧迫感，认真落实新农合工作的各项措施。确保参合患者合规的医疗费用按程序报补。

二）落实一次性告知制度。各区(县)新农合管理经办机构和定点医疗机构要全面实行一次性书面告知制度，不让群众反复跑路。参合患者医疗费用报销资料统一规范为：疾病诊断证明书、住院原始发票、出院小结、住院费用清单、身份证复印件或户口薄复印件、合医证、银行存折（卡）复印件。

三）严格实行转诊制度。严格执行分级诊疗，按规定转诊至市级公立三级综合医院或专科医院，确有需要的，可转诊至省级定点医疗机构。未办理转诊手续的，降低报销比例。因同一疾病年度内多次转诊到统筹地区外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向所在地统筹地区新农合经办机构备案即可，不再办理转诊证明。长期外出务工人员经本人或家属通过电话等方式联

系参合地经办机构申请办理或补办跨省就医转诊。转诊时限为出院前入院后7个工作日内需办理转诊手续，已办理转诊手续后，有效期为1个月。

四）加强监督管理。各级卫生计生、合医管理等相关部门要加强组织领导，完善监督机制，加大监管力度，切实履行好监督管理和服务职能，坚决查处套取、骗取新农合基金的违规违法行为，确保新农合基金安全、可持续运行，确保参合群众政策范围内医疗费用报补工作顺利开展。要做好日常监测工作，及时反馈基金支出趋势，按月报送相关信息。

五）统一政策标准。各区（县）要严格按照调整后的政策执行，之前普通参合群众医疗待遇政策与本次调整政策不一致的，按本次政策执行；建档立卡贫困人口医疗待遇按照《铜仁市健康扶医疗保障救助实施方案》（铜党办发〔2018〕24号）执行；如省、市重新作出政策调整的，将按最新政策执行。

六）明确补偿时限。当年的住院医药费用必须在次年的3月底前报账、补偿完毕，逾期按自动放弃处理。

、本次调整政策自行文之日起施行。

件：铜仁市新农合基本医疗慢性病及重大疾病病种目录附件

铜仁市新农合基本医疗慢性病

及重大疾病病种目录