右心衰竭PPT
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先心病矫正，利尿、强心
病因治疗
优化前负荷
血流动力学不 窦性心律维持 通气支持
稳定
房室顺序维持 治疗
肺栓塞：溶栓 抗凝、介入 手术 右室心梗：再灌 注，介入、溶栓 肺动脉高压 前列环素等 靶向治疗 心内膜炎：抗菌 素治疗、或外科 先心病：外科或 介入 左心疾病：优化 左心功能
容量超负荷 急性或慢性RV衰竭 利尿，出入量负平 衡500-1000ml
• 器械植入
– 起搏器 – ICD
• 缺血及梗死 – 右室心梗
– 因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重 所致缺血（esp. 压力负荷过重）
• 心肌本身病变 – 心肌病 – 致心律失常型右室发育不良 – 脓血症
• 流入受限 – 三尖瓣狭窄 – 上腔静脉狭窄
• 复杂性先天缺陷 – Ebstein 畸形 – 法洛四联症 – 大动脉转位 – 右室双出口合并二尖瓣闭锁
检测指标：右室腔容积、右室心肌重量、右室射血分数
放射性核素显像---较为准确，技术不普及，不常规做，费用高
检测指标：右室射血分数
血流动力学检查—有创，费用高
检测指标：右房压力、肺动脉压力，肺血管阻力、心排量等
生物标志物---缺乏针对右心衰竭的特异性
检测指标：BNP、Pro-BNP、TNT、内皮素、尿酸、红细胞分布宽度等
• 心包疾病 – 缩窄性心包炎
6
Right ventricular function in cardiovascular disease, Part Ⅱ. Francois, et al. Circulation,
2008,117:1717-31
A期
右心衰竭高危阶段
B期
右心衰高危因素 但无右心功能障碍 或心衰症状
无效果 持续静脉襻利尿 剂或利尿剂联合
无效果
考虑CVVHF或 超滤
减少输血
急性RVMI或PE或 低容量
考虑给予300600ml NS负荷
10
右心导管、超声心动图、心脏磁共
振对右心功能评评价方法价的比较
参数
）
心脏磁共振
超声心动图
右心导管（包括右心造影
右心室评价
容量
+++
++
+
射血分数
+++
++
+
பைடு நூலகம்
右室张力
+++
++
-
右室压力
-/+
++
+++
每搏量
+++
+
+++
心肌质量
++
-/+
-
右室重塑（包括室间隔运动）
+++
++
-
三尖瓣反流
++
+++
与RHF一致的症状与体征； 右侧心脏结构和/或功能异常，或具有 心内压增加的客观依据。
右心衰竭的病因
• 压力负荷过重 – 肺动脉高压 – 肺动脉栓塞 – 左心衰竭 – 右室流出道梗阻 – 外周肺动脉狭窄
• 容量负荷过重 – 三尖瓣反流 – 肺动脉瓣反流 – 房间隔缺损 – 肺静脉畸形引流 – 主动脉窦破裂入右房 – 冠状动脉瘘
如患者合并：
器质性心脏病或 右室功能障碍
液体潴留 疲劳 运动耐力减退 心悸
静息状态下 顽固性症状
如患者合并： 接受了最大剂量 药物或介入手段 或外科手术治疗 后静息状态下仍 有显著心衰症状
Francois, et al. Right ventricular function in cardiovascular disease, Part Ⅱ. Circulation, 2008,117:1717-31
右室功能障碍 或器质性心脏病 但无心衰症状
C期
慢性右心衰竭
D期
右心衰且以前 或现在有心衰 症状
难治性右心衰 需特殊干预
如患者合并：
肺动脉高压(早期)
左室异常或瓣膜
疾病
器质性心脏病
心肌病或ARVD 或功能障碍
家族史
心脏毒性药物
动脉粥样硬化
性疾病
如患者合并： 肺动脉高压 先心病 左心衰或瓣膜病 右心衰 心肌病或ARVD 症状、体征 无症状性心瓣膜 病 (三尖瓣、肺 动脉瓣) RVMI病史
右心衰竭诊治进展
熊长明
国家心血管病中心 阜外心血管病医院
心血管内科
肺血管病诊治中心
右心衰竭病因复杂，涉及多个学科。 不同病因的右心衰竭的病情发展、处理以及预后
差异大。
超声评估右心功能不是临床常规检查项目，客观 检查准确性欠佳。
右心衰竭的治疗措施有限，相应的循证医学证据 不多。
• 2009年《加拿大心血管病学会2009心力衰 竭更新共识》，将右心衰竭诊断和治疗的 内容作为独立的章节列出。
• 2007年中国《慢性心力衰竭诊断和治疗指 南》没有涉及右心衰竭的诊断和治疗。
• 2010年中国《急性心力衰竭诊断和治疗指 南》仅包含了急性右心衰竭的内容。
右心衰竭的定义
右心衰竭（RHF）是指右心收缩和/或舒 张功能障碍，不足以产生机体所需要的心 排出量或不能形成正常充盈压时所出现的 一种临床综合征。 RHF的诊断至少具备两个特征：
+
混合指标
++
+
+
（心包积液、肺栓塞及其他异常）
右房评价
右房压力
-
-
+++
肺动脉评价
肺动脉扩张性
+++
+
-/+
肺动脉血流动力学
-/+
+
+++
定量肺血流测定
+++
-
-
Raymond Benza,et al. J Am Coll
- 无用，+ 可能有用， ++ 有用，+++ 相当有用 Cardiol 2008;52:1683
窦部和圆锥部非同 步收缩 (蠕动样收缩 (20-40ms 延迟)
不（像左心室）规
右心功能评价方法
超声心动图—简便、经济、无创，但准确性不高，变异大，临床上不常规做
检测指标：左室偏心指数、多普勒右室做功指数（Tei指数）、右室面积变 化分数、三尖瓣环收缩期位移（ TAPES）
心脏磁共振---准确，无创、费用高
7
临床表现
液体潴留，如外周水肿、腹水、全身水肿 等。
心脏收缩、储备能力下降及心排量减少， 表现为运动耐量减退、呼吸困难、乏力、 疲劳等。
房性或室性心律失常。 心室充盈受限的症状、体征，如颈静脉怒
张及肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大和压
复杂的解剖结构影响评估RV功能的准确性
不对称结构：两个 组成部分: 流入部 (窦部) 和 流出部 (圆 锥部) 由室上嵴分隔
11
几种常见病因所致右心衰竭和治疗之间的关联
分类
治疗
肺动脉高压所致右心衰竭
利尿、强心、抗凝、靶向药 物治疗、肺动脉血栓内膜剥 脱，肺移植
左心疾病所致右心衰竭
左心疾病治疗：药物、介入、 器械、外科、心脏移植
肺部疾病或缺氧性疾病所致右 心衰竭
右心瓣膜病所致右心衰竭
复杂先心病所致衰竭
抗感染、改善通气，长期氧疗， ，扩血管、谨慎利尿 引起右心瓣膜病的病因治 疗，瓣膜置换、利尿
病因治疗
优化前负荷
血流动力学不 窦性心律维持 通气支持
稳定
房室顺序维持 治疗
肺栓塞：溶栓 抗凝、介入 手术 右室心梗：再灌 注，介入、溶栓 肺动脉高压 前列环素等 靶向治疗 心内膜炎：抗菌 素治疗、或外科 先心病：外科或 介入 左心疾病：优化 左心功能
容量超负荷 急性或慢性RV衰竭 利尿，出入量负平 衡500-1000ml
• 器械植入
– 起搏器 – ICD
• 缺血及梗死 – 右室心梗
– 因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重 所致缺血（esp. 压力负荷过重）
• 心肌本身病变 – 心肌病 – 致心律失常型右室发育不良 – 脓血症
• 流入受限 – 三尖瓣狭窄 – 上腔静脉狭窄
• 复杂性先天缺陷 – Ebstein 畸形 – 法洛四联症 – 大动脉转位 – 右室双出口合并二尖瓣闭锁
检测指标：右室腔容积、右室心肌重量、右室射血分数
放射性核素显像---较为准确，技术不普及，不常规做，费用高
检测指标：右室射血分数
血流动力学检查—有创，费用高
检测指标：右房压力、肺动脉压力，肺血管阻力、心排量等
生物标志物---缺乏针对右心衰竭的特异性
检测指标：BNP、Pro-BNP、TNT、内皮素、尿酸、红细胞分布宽度等
• 心包疾病 – 缩窄性心包炎
6
Right ventricular function in cardiovascular disease, Part Ⅱ. Francois, et al. Circulation,
2008,117:1717-31
A期
右心衰竭高危阶段
B期
右心衰高危因素 但无右心功能障碍 或心衰症状
无效果 持续静脉襻利尿 剂或利尿剂联合
无效果
考虑CVVHF或 超滤
减少输血
急性RVMI或PE或 低容量
考虑给予300600ml NS负荷
10
右心导管、超声心动图、心脏磁共
振对右心功能评评价方法价的比较
参数
）
心脏磁共振
超声心动图
右心导管（包括右心造影
右心室评价
容量
+++
++
+
射血分数
+++
++
+
பைடு நூலகம்
右室张力
+++
++
-
右室压力
-/+
++
+++
每搏量
+++
+
+++
心肌质量
++
-/+
-
右室重塑（包括室间隔运动）
+++
++
-
三尖瓣反流
++
+++
与RHF一致的症状与体征； 右侧心脏结构和/或功能异常，或具有 心内压增加的客观依据。
右心衰竭的病因
• 压力负荷过重 – 肺动脉高压 – 肺动脉栓塞 – 左心衰竭 – 右室流出道梗阻 – 外周肺动脉狭窄
• 容量负荷过重 – 三尖瓣反流 – 肺动脉瓣反流 – 房间隔缺损 – 肺静脉畸形引流 – 主动脉窦破裂入右房 – 冠状动脉瘘
如患者合并：
器质性心脏病或 右室功能障碍
液体潴留 疲劳 运动耐力减退 心悸
静息状态下 顽固性症状
如患者合并： 接受了最大剂量 药物或介入手段 或外科手术治疗 后静息状态下仍 有显著心衰症状
Francois, et al. Right ventricular function in cardiovascular disease, Part Ⅱ. Circulation, 2008,117:1717-31
右室功能障碍 或器质性心脏病 但无心衰症状
C期
慢性右心衰竭
D期
右心衰且以前 或现在有心衰 症状
难治性右心衰 需特殊干预
如患者合并：
肺动脉高压(早期)
左室异常或瓣膜
疾病
器质性心脏病
心肌病或ARVD 或功能障碍
家族史
心脏毒性药物
动脉粥样硬化
性疾病
如患者合并： 肺动脉高压 先心病 左心衰或瓣膜病 右心衰 心肌病或ARVD 症状、体征 无症状性心瓣膜 病 (三尖瓣、肺 动脉瓣) RVMI病史
右心衰竭诊治进展
熊长明
国家心血管病中心 阜外心血管病医院
心血管内科
肺血管病诊治中心
右心衰竭病因复杂，涉及多个学科。 不同病因的右心衰竭的病情发展、处理以及预后
差异大。
超声评估右心功能不是临床常规检查项目，客观 检查准确性欠佳。
右心衰竭的治疗措施有限，相应的循证医学证据 不多。
• 2009年《加拿大心血管病学会2009心力衰 竭更新共识》，将右心衰竭诊断和治疗的 内容作为独立的章节列出。
• 2007年中国《慢性心力衰竭诊断和治疗指 南》没有涉及右心衰竭的诊断和治疗。
• 2010年中国《急性心力衰竭诊断和治疗指 南》仅包含了急性右心衰竭的内容。
右心衰竭的定义
右心衰竭（RHF）是指右心收缩和/或舒 张功能障碍，不足以产生机体所需要的心 排出量或不能形成正常充盈压时所出现的 一种临床综合征。 RHF的诊断至少具备两个特征：
+
混合指标
++
+
+
（心包积液、肺栓塞及其他异常）
右房评价
右房压力
-
-
+++
肺动脉评价
肺动脉扩张性
+++
+
-/+
肺动脉血流动力学
-/+
+
+++
定量肺血流测定
+++
-
-
Raymond Benza,et al. J Am Coll
- 无用，+ 可能有用， ++ 有用，+++ 相当有用 Cardiol 2008;52:1683
窦部和圆锥部非同 步收缩 (蠕动样收缩 (20-40ms 延迟)
不（像左心室）规
右心功能评价方法
超声心动图—简便、经济、无创，但准确性不高，变异大，临床上不常规做
检测指标：左室偏心指数、多普勒右室做功指数（Tei指数）、右室面积变 化分数、三尖瓣环收缩期位移（ TAPES）
心脏磁共振---准确，无创、费用高
7
临床表现
液体潴留，如外周水肿、腹水、全身水肿 等。
心脏收缩、储备能力下降及心排量减少， 表现为运动耐量减退、呼吸困难、乏力、 疲劳等。
房性或室性心律失常。 心室充盈受限的症状、体征，如颈静脉怒
张及肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大和压
复杂的解剖结构影响评估RV功能的准确性
不对称结构：两个 组成部分: 流入部 (窦部) 和 流出部 (圆 锥部) 由室上嵴分隔
11
几种常见病因所致右心衰竭和治疗之间的关联
分类
治疗
肺动脉高压所致右心衰竭
利尿、强心、抗凝、靶向药 物治疗、肺动脉血栓内膜剥 脱，肺移植
左心疾病所致右心衰竭
左心疾病治疗：药物、介入、 器械、外科、心脏移植
肺部疾病或缺氧性疾病所致右 心衰竭
右心瓣膜病所致右心衰竭
复杂先心病所致衰竭
抗感染、改善通气，长期氧疗， ，扩血管、谨慎利尿 引起右心瓣膜病的病因治 疗，瓣膜置换、利尿