伤寒论临床教程——热证
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张志民.伤寒论方运用法.第1版.杭州:浙江科学技术出版社,1984:105～106
五、热证
【误案举例】 某男，43岁，1993年4月12日就诊。患胸脘痞闷，
食欲欠佳，自感喉中有物咽之不下，吐之不出，严 重时进食有阻塞感。进食硬食物时此感尤甚，自认 为“噎食病”，悲恐交集寝食不安，胃镜检查示正 常。以食管炎治之投以香砂、金银花、橘半、黄芩 无效，证见口苦咽干，乏力，舌红苔白，脉细弦。 为肝郁脾虚、寒热互结之证。拟健脾疏肝，辛开苦 降法。用：党参20g、白术15g、柴胡9g、陈皮9g、 白芍16g、栀子9g、干姜9g、甘草6g，服药3剂症状 减轻，守方21剂痊愈。
五、热证
（一）热扰胸膈类证 1．热扰胸膈证 【诊断依据】 符合以下两点即可参考诊断： ①具有心烦不眠或心胸烦闷懊憹或胸中窒塞 的表现。 ②具备无形邪热的指征，如舌红、苔薄等。
五、热证
（一）热扰胸膈类证 1．热扰胸膈证 【鉴别诊断】 ①排除有形邪热存在，注意与结胸证的鉴 别。结胸证有心下痛或心下压痛。 ②与少阴热化阴虚火旺证的心烦不眠相鉴 别，须应注意病史及舌脉的比较。其证没 有误用汗、吐、下治疗史，但整体有阴虚 表现。
五、热证
【治则治法】 治则：祛邪。 治法：清宣郁热。 【处方医嘱】 ①处以栀子豉汤，处方如下： 栀子9～12g 香豉9～12g 三剂，水煎200ml,分两次服。 ②处以栀子甘草豉汤，处方如下： 栀子9～12g 炙甘草6～9g 香豉9～12g 三剂，水煎200ml,分两次服。 ③处以栀子生姜豉汤，处方如下： 栀子9～12g 生姜9～15g 香豉9～12g 三剂，水煎200ml,分两次服。 若患者无少气、呕吐等症状，予以处方一；若患者兼有 少气者，予以处方二；若患者兼有呕吐者，予以处方三。 嘱：忌生冷、油腻，中病停服，随诊。
五、热证
【相关原文】 发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，
必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若 剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主 之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者， 栀子生姜豉汤主之。（76）
发汗若下之，而烦热，胸中窒者，栀子 豉汤主之。（77）
伤寒五六日，大下之后，身热不去，心 中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78）
五、热证
【治则治法】 治则：祛邪。 治法：清上热，温中寒。 【处方医嘱】 处以栀子干姜汤，处方如下： 栀子9～15g 干姜6～9g 三剂，水煎200ml，分两次服。 嘱：忌生冷、油腻，中病停服，随诊。
五、热证
【应变举要】 ①热象明显者，可加重栀子用量；虚寒明显者，可 加重干姜用量。 ②腹满明显者，可加香附、大腹皮、莱菔子。 【预后转归】 ①通常服用栀子干姜汤后，心烦减轻，腹部感觉温 和舒适，提示胸膈之热渐除，脾胃虚寒渐温，症情 缓解，大多在继服两、三剂后痊愈。 ②服用本方后，热虽减，但腹泻加重，提示过用寒 凉，减栀子量，增干姜，可痊愈；同样，腹泻减， 而烦热加重，增栀子，减干姜。此两种情况临床较 少见到，但由于自身体质等复杂原因，临床中也应 注意。
五、热证
2．热郁胸膈兼中焦气滞证 【证候形成】
伤寒表证误下，邪气化热内陷，上扰胸 膈，下阻脘腹，而形成以心烦、腹满、卧起 不安为主要表现的证候。 【证候表现】
心烦，失眠，发热，纳呆，腹满，卧起 不安，尿黄赤，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉 数或滑数。
五、热证
2．热郁胸膈兼中焦气滞证 【诊断依据】 符合以下两点即可参考诊断： ①具有心烦懊憹等热扰胸膈证的临床指征。 ②兼有腹满、卧起不安等气阻脘腹的表现。
五、热证
【思考启示】 ①病势偏下，故去栀子豉汤中的豆豉，加行 气除满的枳实、厚朴。仲景辨证用药的思路 是怎样的？ ②“卧起不安”在此证中的机理是什么？ 【相关原文】
伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者， 栀子厚朴汤主之。（79）
五、热证
3．热郁胸膈兼中焦虚寒证 【证候形成】
伤寒误下，邪气内陷胸膈，中焦因误下 而虚寒或平素中焦虚寒，而形成以微烦，身 热不去，下利为主要临床表现的证候。 【证候表现】
五、热证
【验案举例】 患者男性，45岁，1964年6月9日初诊。今日端
午节，中午食粽子多只，又饮烈酒，醉后午睡，忽 然大声呼胃痛，编者适在其邻家作客，即往诊治。 患者面红，唇赤，舌红，苔黄，脉弦数。诉说胸中 烦热疼痛，心烦急躁，向其爱人发脾气，腹痛欲大 便，便溏，手不温，胸腹不拒按。据患者诉述，向 来消化不良，大便日两次而稀溏者居多数。患者面 红唇赤舌红等，宜苦寒之剂以清火。素体大便溏， 手不温，似属脾阳虚，又宜温运剂。见患者家前晒 着老生姜不少，受到启发，苦寒可用栀子，温脾阳 可用干姜，止胃痛可用枳壳，醒酒可用葛花。遂急 开一方，用此四药，各9g，嘱即往附近中药店买药。 服后半小时，患者腹痛渐减，安然入睡，亦不欲大 便。两小时后辞别时，病者笑脸相送。
五、热证
【验案举例】 医案：袁某，男，24岁。患伤寒恶寒，发热，
头痛，无汗，予麻黄汤一剂，不增减药味，服后汗 出即瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧， 自言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪， 神若无主，辗转床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐生 恶变，乃复迎余，同往诊视。见其神情急躁，面容 怫郁。脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔白，身 无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，询其病情， 曰：心乱如麻，言难表述。余曰无妨，此余热扰乱 心神之候。乃书栀子豉汤一剂：栀子9g，淡豆豉9g。 先煎栀子，后纳豆豉。一服烦稍安，再服病若失。
五、热证
【鉴别诊断】 当腹满表现明显时，需与脾虚气滞腹满
证鉴别。前者，以腹满为主诉，可见心烦， 但必不重，没有热象；本证多以心烦为主诉 就诊，有明显的热象。 【治则治法】 治则：祛邪。 治法：清热除烦，宽中消满。
五、热证
【处方医嘱】 处以栀子厚朴汤，处方如下： 栀子9～15g 厚朴9～12g 枳实9～12g 三剂，水煎200ml，分两次服。 嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。 【应变举要】 ①平素脾虚而患本证者，应照顾体质，参以 扶正，可酌加党参、白术等。 ②兼食积不消者,可酌加焦三仙、陈皮等。 ③痰热内扰，入睡困难明显者，可酌加胆南 星、栝楼仁等。
伤寒论临床教程
第四节、太阳病变证
一、心阳虚类证 二、脾虚类证 三、肾阳虚类证 四、阴阳两虚类证 五、热证 六、伤寒上热下寒证
七、蓄水证 八、水停中焦证 九、蓄血证 十、结胸证 十一、痞证
五、热证
（一）热扰胸膈类证 1．热扰胸膈证 【证候形成】 太阳病发汗或误吐、误下后，正气一过性 不足，部分邪气入里化热，客于胸膈，形 成的以虚烦不得眠，心中懊憹为主要临床 表现的证候。 【证候表现】 心烦，失眠，发热，尿黄赤，或短气，或 呕吐，舌质红，苔薄黄，脉数或滑数。
五、热证
【应变举要】 ①平素阴血亏虚者，可酌加酸枣仁、知母等。 ②平素便秘者，胃肠津亏，可酌加火麻仁、郁李仁 等。 ③若伴有脾胃气虚的表现，可酌加党参、茯神、白 术等。 ④若兼有心肾不交，虚火妄动表现，可酌加生地、 何首乌、丹皮等。 【预后转归】 ①若服药两、三剂后出现呕吐，且吐后反觉畅快， 烦躁消失，为邪热随吐而解，安静调养即可。 ②如服药后，症状改善较少，心烦，不眠依旧，要 考虑到是否有实邪阻滞，如痰饮、水湿、瘀血等， 注意复诊时的审辨及方药调整。
陈明.刘渡舟临证验案精选.第1版.北京:学苑出版社,1996:47
五、热证
【防误要点】 《伤寒论》中，腹满而不烦，有脾虚气滞
之虚满，以厚朴生姜甘草半夏人参汤消之。 烦而不满的有余热未尽，留扰胸中，懊憹欲 吐之心烦，以栀子豉汤解之，今此证既虚烦 而兼腹满，故用栀子厚朴汤以治之。此证应 用要点在于虚烦兼腹满，少其一症，则非本 方所主，故临床须详察，方不致误治。
萧美珍.栀子厚朴汤临证一得.湖南中医学院学报,1989,2:95
五、热证
【误案举ห้องสมุดไป่ตู้】 曹某某，女，72岁，1995年10月26日初诊。心烦
懊憹持续2年，近有逐渐加重之势。西医诊断为神经官 能症，给服镇静安神药，未见好转，转请中医治疗。 刻下心烦，苦不堪言，家人体恤其情，谨慎扶持，亦 不能称其心，反遭斥呵。烦躁不宁，焦虑不安，烦急 时欲用棍棒捶打胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心， 筑则心烦愈重，并有脘腹胀满如物阻塞之感。伴失眠， 惊惕不安，呕恶纳呆，大便不调，溺黄。舌尖红，苔 腻，脉弦滑。辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。立法：宣 郁清热，下气除满。处方：栀子14g，枳实10g，厚朴 15g。7剂药后，心烦减半，心胸霍然畅通，性情渐趋 平稳安静，夜能寐，食渐增，获此殊效，病家称奇， 又自进7剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干燥，口苦太 息，小便黄赤等热未全解之症。转方用柴芩温胆汤合 栀子厚朴汤，清化痰热，治疗月余而病除。
五、热证
【预后转归】 ①通常服用栀子厚朴汤两、三剂后， 心烦减，腹胀消，提示邪气渐退，病 情向愈。 ②若用药之后，症状改善不明显，要 考虑到邪热壅滞肠腑气机而成实的可 能性。
五、热证
【验案举例】 任某，女，26岁，干部。1982年4月5日初诊。2年
前因情志不遂致精神失常。发病前先觉胸中烦乱异常， 脘腹胀满，坐卧不安，时常感伤啼哭不能自控，继而 两目不睁，呼之不应，移时症消如常人。一周或半月 发作1次，遇精神刺激则发作更趋频繁。某医院诊为 “癔病”，经暗示治疗稍有好转。近月来诸症加重， 精神恍惚，终日烦闷不安，哭笑无常，口渴纳差腹满， 尿黄便干。经色黑量少，经期正常。舌质红、苔黄， 脉弦数。诊为郁证，证属肝郁化火，上扰心神。方药： 山栀15g，厚朴12g，炒枳实10g，日1剂，水煎服。10 剂后自感腹内舒适，情志舒畅，食欲增进，舌红，苔 黄，脉数。继以上方合甘麦大枣汤，进20剂后，症消 病除，追访已结婚生子，至今未复发。
心烦微热，胃脘痛，口苦，呕逆，腹胀 痛，便溏或下利，舌红苔黄，脉数而无力。
五、热证
3．热郁胸膈兼中焦虚寒证 【诊断依据】 符合以下两点即可参考诊断： ①符合热扰胸膈证的诊断。 ②患者兼有中焦虚寒的表现，如便溏、乏力、 腹寒痛喜温喜按等。
五、热证
【鉴别诊断】 ①心烦明显者，应与热扰胸膈证相鉴别，应 注意有无中焦虚寒表现。本证除热郁胸膈表 现之外，还具有胃脘痛，便溏，腹寒痛等中 焦虚寒症状。 ②下利便溏，应与单纯中焦虚寒证相鉴别， 应注意有无热郁胸膈表现。本证除中焦虚寒 症状之外，还具有心烦，微热，舌红苔黄， 脉数等热郁胸膈表现。 ③本证应与桂枝人参汤所治疗的太阴病兼表 证相鉴别，应注意表证的有无。其证除具有 发热，下利等症状外，还具有恶寒，脉浮等 表证表现。
陈明.伤寒名医验案精选.第1版.北京:学苑 出版社,1998:78
五、热证
【误案举例】 沈某，男，30岁许，小学教师。患热性病，发
热三四日不退，烦满欲吐，口渴喜热饮，医初以为 表寒，投辛温疏解等药无效。延先父诊之，身热不 退，烦渴不宁，欲吐，自觉心胃间有说不出的难过 感，喜饮置于火炉上的热茶，且须自壶嘴中不时啜 之始觉松快，小便短赤，舌苔白而滑，脉数而有力。 先父诊毕，语予曰：从心胃部烦满不安，按之柔软， 舌苔白、烦渴不眠、欲吐等证候言，乃懊憹证…… 主以经方栀子豉汤。生栀子9g，淡豆豉18g。如法 煮汤，分2次温服。翌日复诊，热退脉平，诸症若 失，仅精神疲软，食欲不振耳。以其体质素弱，改 进补中益气汤，以善其后。
五、热证
【验案举例】 按语：伤寒发汗后出现心烦，可有两种情况， 一种是表邪仍不解，表证仍在，可改用桂枝 汤调和营卫之法，如《伤寒论》57条：“伤 寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可 更发汗，宜桂枝汤”；另一种是汗后邪去， 表证已解但有余热留扰胸膈，则用栀子豉汤 以清热除烦。本案汗后心烦，而身无寒热， 舌尖发红，邪气入里化热之象，则属于后一 种，故用栀子豉汤取效。
高德.伤寒论方医案选编.第1版.长沙:湖南科学技术出版社,1981:72
五、热证
【防误要点】 本证的发生是热邪陷入胸中或留滞胸中的结果。太 阳病发汗或误用吐、下之后，无形热邪内陷胸中， 可出现虚烦不得眠；临床上，不因误下也可有热邪 留滞胸中的证候发生。只要病机一致，临床表现基 本相同，均可依照本法治疗。临证切忌按图索骥， 需要灵活应变，方能减少辨治失误。 【思考启示】 ①方后言“得吐者，止后服”能否说明栀子豉汤类 为涌吐剂？ ②原文中的“虚烦”如何理解？
五、热证
【误案举例】 某男，43岁，1993年4月12日就诊。患胸脘痞闷，
食欲欠佳，自感喉中有物咽之不下，吐之不出，严 重时进食有阻塞感。进食硬食物时此感尤甚，自认 为“噎食病”，悲恐交集寝食不安，胃镜检查示正 常。以食管炎治之投以香砂、金银花、橘半、黄芩 无效，证见口苦咽干，乏力，舌红苔白，脉细弦。 为肝郁脾虚、寒热互结之证。拟健脾疏肝，辛开苦 降法。用：党参20g、白术15g、柴胡9g、陈皮9g、 白芍16g、栀子9g、干姜9g、甘草6g，服药3剂症状 减轻，守方21剂痊愈。
五、热证
（一）热扰胸膈类证 1．热扰胸膈证 【诊断依据】 符合以下两点即可参考诊断： ①具有心烦不眠或心胸烦闷懊憹或胸中窒塞 的表现。 ②具备无形邪热的指征，如舌红、苔薄等。
五、热证
（一）热扰胸膈类证 1．热扰胸膈证 【鉴别诊断】 ①排除有形邪热存在，注意与结胸证的鉴 别。结胸证有心下痛或心下压痛。 ②与少阴热化阴虚火旺证的心烦不眠相鉴 别，须应注意病史及舌脉的比较。其证没 有误用汗、吐、下治疗史，但整体有阴虚 表现。
五、热证
【治则治法】 治则：祛邪。 治法：清宣郁热。 【处方医嘱】 ①处以栀子豉汤，处方如下： 栀子9～12g 香豉9～12g 三剂，水煎200ml,分两次服。 ②处以栀子甘草豉汤，处方如下： 栀子9～12g 炙甘草6～9g 香豉9～12g 三剂，水煎200ml,分两次服。 ③处以栀子生姜豉汤，处方如下： 栀子9～12g 生姜9～15g 香豉9～12g 三剂，水煎200ml,分两次服。 若患者无少气、呕吐等症状，予以处方一；若患者兼有 少气者，予以处方二；若患者兼有呕吐者，予以处方三。 嘱：忌生冷、油腻，中病停服，随诊。
五、热证
【相关原文】 发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，
必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若 剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主 之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者， 栀子生姜豉汤主之。（76）
发汗若下之，而烦热，胸中窒者，栀子 豉汤主之。（77）
伤寒五六日，大下之后，身热不去，心 中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78）
五、热证
【治则治法】 治则：祛邪。 治法：清上热，温中寒。 【处方医嘱】 处以栀子干姜汤，处方如下： 栀子9～15g 干姜6～9g 三剂，水煎200ml，分两次服。 嘱：忌生冷、油腻，中病停服，随诊。
五、热证
【应变举要】 ①热象明显者，可加重栀子用量；虚寒明显者，可 加重干姜用量。 ②腹满明显者，可加香附、大腹皮、莱菔子。 【预后转归】 ①通常服用栀子干姜汤后，心烦减轻，腹部感觉温 和舒适，提示胸膈之热渐除，脾胃虚寒渐温，症情 缓解，大多在继服两、三剂后痊愈。 ②服用本方后，热虽减，但腹泻加重，提示过用寒 凉，减栀子量，增干姜，可痊愈；同样，腹泻减， 而烦热加重，增栀子，减干姜。此两种情况临床较 少见到，但由于自身体质等复杂原因，临床中也应 注意。
五、热证
2．热郁胸膈兼中焦气滞证 【证候形成】
伤寒表证误下，邪气化热内陷，上扰胸 膈，下阻脘腹，而形成以心烦、腹满、卧起 不安为主要表现的证候。 【证候表现】
心烦，失眠，发热，纳呆，腹满，卧起 不安，尿黄赤，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉 数或滑数。
五、热证
2．热郁胸膈兼中焦气滞证 【诊断依据】 符合以下两点即可参考诊断： ①具有心烦懊憹等热扰胸膈证的临床指征。 ②兼有腹满、卧起不安等气阻脘腹的表现。
五、热证
【思考启示】 ①病势偏下，故去栀子豉汤中的豆豉，加行 气除满的枳实、厚朴。仲景辨证用药的思路 是怎样的？ ②“卧起不安”在此证中的机理是什么？ 【相关原文】
伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者， 栀子厚朴汤主之。（79）
五、热证
3．热郁胸膈兼中焦虚寒证 【证候形成】
伤寒误下，邪气内陷胸膈，中焦因误下 而虚寒或平素中焦虚寒，而形成以微烦，身 热不去，下利为主要临床表现的证候。 【证候表现】
五、热证
【验案举例】 患者男性，45岁，1964年6月9日初诊。今日端
午节，中午食粽子多只，又饮烈酒，醉后午睡，忽 然大声呼胃痛，编者适在其邻家作客，即往诊治。 患者面红，唇赤，舌红，苔黄，脉弦数。诉说胸中 烦热疼痛，心烦急躁，向其爱人发脾气，腹痛欲大 便，便溏，手不温，胸腹不拒按。据患者诉述，向 来消化不良，大便日两次而稀溏者居多数。患者面 红唇赤舌红等，宜苦寒之剂以清火。素体大便溏， 手不温，似属脾阳虚，又宜温运剂。见患者家前晒 着老生姜不少，受到启发，苦寒可用栀子，温脾阳 可用干姜，止胃痛可用枳壳，醒酒可用葛花。遂急 开一方，用此四药，各9g，嘱即往附近中药店买药。 服后半小时，患者腹痛渐减，安然入睡，亦不欲大 便。两小时后辞别时，病者笑脸相送。
五、热证
【验案举例】 医案：袁某，男，24岁。患伤寒恶寒，发热，
头痛，无汗，予麻黄汤一剂，不增减药味，服后汗 出即瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧， 自言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪， 神若无主，辗转床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐生 恶变，乃复迎余，同往诊视。见其神情急躁，面容 怫郁。脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔白，身 无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，询其病情， 曰：心乱如麻，言难表述。余曰无妨，此余热扰乱 心神之候。乃书栀子豉汤一剂：栀子9g，淡豆豉9g。 先煎栀子，后纳豆豉。一服烦稍安，再服病若失。
五、热证
【鉴别诊断】 当腹满表现明显时，需与脾虚气滞腹满
证鉴别。前者，以腹满为主诉，可见心烦， 但必不重，没有热象；本证多以心烦为主诉 就诊，有明显的热象。 【治则治法】 治则：祛邪。 治法：清热除烦，宽中消满。
五、热证
【处方医嘱】 处以栀子厚朴汤，处方如下： 栀子9～15g 厚朴9～12g 枳实9～12g 三剂，水煎200ml，分两次服。 嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。 【应变举要】 ①平素脾虚而患本证者，应照顾体质，参以 扶正，可酌加党参、白术等。 ②兼食积不消者,可酌加焦三仙、陈皮等。 ③痰热内扰，入睡困难明显者，可酌加胆南 星、栝楼仁等。
伤寒论临床教程
第四节、太阳病变证
一、心阳虚类证 二、脾虚类证 三、肾阳虚类证 四、阴阳两虚类证 五、热证 六、伤寒上热下寒证
七、蓄水证 八、水停中焦证 九、蓄血证 十、结胸证 十一、痞证
五、热证
（一）热扰胸膈类证 1．热扰胸膈证 【证候形成】 太阳病发汗或误吐、误下后，正气一过性 不足，部分邪气入里化热，客于胸膈，形 成的以虚烦不得眠，心中懊憹为主要临床 表现的证候。 【证候表现】 心烦，失眠，发热，尿黄赤，或短气，或 呕吐，舌质红，苔薄黄，脉数或滑数。
五、热证
【应变举要】 ①平素阴血亏虚者，可酌加酸枣仁、知母等。 ②平素便秘者，胃肠津亏，可酌加火麻仁、郁李仁 等。 ③若伴有脾胃气虚的表现，可酌加党参、茯神、白 术等。 ④若兼有心肾不交，虚火妄动表现，可酌加生地、 何首乌、丹皮等。 【预后转归】 ①若服药两、三剂后出现呕吐，且吐后反觉畅快， 烦躁消失，为邪热随吐而解，安静调养即可。 ②如服药后，症状改善较少，心烦，不眠依旧，要 考虑到是否有实邪阻滞，如痰饮、水湿、瘀血等， 注意复诊时的审辨及方药调整。
陈明.刘渡舟临证验案精选.第1版.北京:学苑出版社,1996:47
五、热证
【防误要点】 《伤寒论》中，腹满而不烦，有脾虚气滞
之虚满，以厚朴生姜甘草半夏人参汤消之。 烦而不满的有余热未尽，留扰胸中，懊憹欲 吐之心烦，以栀子豉汤解之，今此证既虚烦 而兼腹满，故用栀子厚朴汤以治之。此证应 用要点在于虚烦兼腹满，少其一症，则非本 方所主，故临床须详察，方不致误治。
萧美珍.栀子厚朴汤临证一得.湖南中医学院学报,1989,2:95
五、热证
【误案举ห้องสมุดไป่ตู้】 曹某某，女，72岁，1995年10月26日初诊。心烦
懊憹持续2年，近有逐渐加重之势。西医诊断为神经官 能症，给服镇静安神药，未见好转，转请中医治疗。 刻下心烦，苦不堪言，家人体恤其情，谨慎扶持，亦 不能称其心，反遭斥呵。烦躁不宁，焦虑不安，烦急 时欲用棍棒捶打胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心， 筑则心烦愈重，并有脘腹胀满如物阻塞之感。伴失眠， 惊惕不安，呕恶纳呆，大便不调，溺黄。舌尖红，苔 腻，脉弦滑。辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。立法：宣 郁清热，下气除满。处方：栀子14g，枳实10g，厚朴 15g。7剂药后，心烦减半，心胸霍然畅通，性情渐趋 平稳安静，夜能寐，食渐增，获此殊效，病家称奇， 又自进7剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干燥，口苦太 息，小便黄赤等热未全解之症。转方用柴芩温胆汤合 栀子厚朴汤，清化痰热，治疗月余而病除。
五、热证
【预后转归】 ①通常服用栀子厚朴汤两、三剂后， 心烦减，腹胀消，提示邪气渐退，病 情向愈。 ②若用药之后，症状改善不明显，要 考虑到邪热壅滞肠腑气机而成实的可 能性。
五、热证
【验案举例】 任某，女，26岁，干部。1982年4月5日初诊。2年
前因情志不遂致精神失常。发病前先觉胸中烦乱异常， 脘腹胀满，坐卧不安，时常感伤啼哭不能自控，继而 两目不睁，呼之不应，移时症消如常人。一周或半月 发作1次，遇精神刺激则发作更趋频繁。某医院诊为 “癔病”，经暗示治疗稍有好转。近月来诸症加重， 精神恍惚，终日烦闷不安，哭笑无常，口渴纳差腹满， 尿黄便干。经色黑量少，经期正常。舌质红、苔黄， 脉弦数。诊为郁证，证属肝郁化火，上扰心神。方药： 山栀15g，厚朴12g，炒枳实10g，日1剂，水煎服。10 剂后自感腹内舒适，情志舒畅，食欲增进，舌红，苔 黄，脉数。继以上方合甘麦大枣汤，进20剂后，症消 病除，追访已结婚生子，至今未复发。
心烦微热，胃脘痛，口苦，呕逆，腹胀 痛，便溏或下利，舌红苔黄，脉数而无力。
五、热证
3．热郁胸膈兼中焦虚寒证 【诊断依据】 符合以下两点即可参考诊断： ①符合热扰胸膈证的诊断。 ②患者兼有中焦虚寒的表现，如便溏、乏力、 腹寒痛喜温喜按等。
五、热证
【鉴别诊断】 ①心烦明显者，应与热扰胸膈证相鉴别，应 注意有无中焦虚寒表现。本证除热郁胸膈表 现之外，还具有胃脘痛，便溏，腹寒痛等中 焦虚寒症状。 ②下利便溏，应与单纯中焦虚寒证相鉴别， 应注意有无热郁胸膈表现。本证除中焦虚寒 症状之外，还具有心烦，微热，舌红苔黄， 脉数等热郁胸膈表现。 ③本证应与桂枝人参汤所治疗的太阴病兼表 证相鉴别，应注意表证的有无。其证除具有 发热，下利等症状外，还具有恶寒，脉浮等 表证表现。
陈明.伤寒名医验案精选.第1版.北京:学苑 出版社,1998:78
五、热证
【误案举例】 沈某，男，30岁许，小学教师。患热性病，发
热三四日不退，烦满欲吐，口渴喜热饮，医初以为 表寒，投辛温疏解等药无效。延先父诊之，身热不 退，烦渴不宁，欲吐，自觉心胃间有说不出的难过 感，喜饮置于火炉上的热茶，且须自壶嘴中不时啜 之始觉松快，小便短赤，舌苔白而滑，脉数而有力。 先父诊毕，语予曰：从心胃部烦满不安，按之柔软， 舌苔白、烦渴不眠、欲吐等证候言，乃懊憹证…… 主以经方栀子豉汤。生栀子9g，淡豆豉18g。如法 煮汤，分2次温服。翌日复诊，热退脉平，诸症若 失，仅精神疲软，食欲不振耳。以其体质素弱，改 进补中益气汤，以善其后。
五、热证
【验案举例】 按语：伤寒发汗后出现心烦，可有两种情况， 一种是表邪仍不解，表证仍在，可改用桂枝 汤调和营卫之法，如《伤寒论》57条：“伤 寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可 更发汗，宜桂枝汤”；另一种是汗后邪去， 表证已解但有余热留扰胸膈，则用栀子豉汤 以清热除烦。本案汗后心烦，而身无寒热， 舌尖发红，邪气入里化热之象，则属于后一 种，故用栀子豉汤取效。
高德.伤寒论方医案选编.第1版.长沙:湖南科学技术出版社,1981:72
五、热证
【防误要点】 本证的发生是热邪陷入胸中或留滞胸中的结果。太 阳病发汗或误用吐、下之后，无形热邪内陷胸中， 可出现虚烦不得眠；临床上，不因误下也可有热邪 留滞胸中的证候发生。只要病机一致，临床表现基 本相同，均可依照本法治疗。临证切忌按图索骥， 需要灵活应变，方能减少辨治失误。 【思考启示】 ①方后言“得吐者，止后服”能否说明栀子豉汤类 为涌吐剂？ ②原文中的“虚烦”如何理解？