血液净化的血管通路

17
颈部置管穿刺点选择
上三角（前位路径）
胸锁乳突肌前缘，喉结水平， 动脉搏动外侧0.5cm处，乳 头方向
下三角（中央路径）
胸锁乳突肌颈下三角顶点， 颈动脉搏动外侧0.5cm处， 乳头方向
后位路径
胸锁乳突肌后缘颈外静脉上 方，胸骨上切迹方向
下三角顶点水平，胸骨上切 迹方向
18
注意点
尽可能不要置在未成 熟的A-V径路侧
医护人员的规范操作 患者的自我护理： 新病人>老病人
46
导管感染的临床表现以及分类
出口处感染 隧道感染 导管腔内感染
导管相关性血流感染 导管相关性败血症 导管相关性菌血症
导管内细菌定植等
47
导管局部感染的临床表现
导管出口处感染
2cm之内局部红肿、疼痛、脓性渗出 一般没有全身症状。
Dual Catheter
23
Tal PALINDROME带袖套透析导管
尖端对称设计 内径较大
24
导管反接时 PALINDROME显著减少返流
传统导管
25
预防导管位置异常和移位
置管术前仔细评估包括病史，放射检查等 置管术后马上摄片 有不适主诉或导管功能不良时及时摄片 最好在X线下置管
33
中心静脉狭窄、闭塞
▪多见于 ▪置管2年以上患者 ▪高凝、疤痕体质患者
▪可导致血液回流障碍
▪远端静脉怒张 ▪远端肢体肿胀 ▪浅表静脉曲张
▪多数无临床表现
▪同侧肢体造瘘
▪再次置管时导丝进入不畅 34
右侧颈内静脉狭窄闭塞
35
无名静脉狭窄
36
上腔静脉狭窄
奇静脉扩张
37
中心静脉狭窄、闭塞处理
血液净化的血管通路
——治疗的前提 ——患者的生命线
浙江大学附属第一医院肾脏病中心 蒋华
血液净化血管通路的分类
▪ 临时性通路：
▪ 直接动静脉穿刺 ▪ 动静脉外瘘（已淘汰） ▪ 无袖套的中心静脉导管
▪ 半永久性通路：
▪ 带袖套的中心静脉导管
▪ 永久性通路：
▪ 自体动静脉内瘘 ▪ 移植血管内瘘 ▪ 人造血管内瘘
50
出口处感染的治疗
多数经过
加强局部消毒护理 局部或口服抗生素治疗
得到控制。
可进展为隧道感染和血流感染 严重或治疗困难者拔除 带涤纶套导管反复感染者在病情控
5% 24%
85% 56%
美国
上海
移植內瘘及其他
27%
68%
浙江
中国
带袖套导管
来自不同年份的非精确数据，供参考
4
各类血管通路在CRRT中应用的比例
股静脉临时导 管 66%
不明 1%
动静脉內瘘 长期导管
5%
6%
颈部临时导管 22%
* 数据来自浙医一院（509例） 5
无袖套导管置管部位的选择
颈内静脉
0.00% 股静脉（n=348） 右颈静脉（n=226） 左颈静脉（n=118）
JJ Parienti，et al，Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4
7
导管规格选择
置管途径不同，需置入长度不同 股静脉导管插管深度应 >19cm
患者身高、胖瘦不同，导管长度 不同 高个病人颈内静脉导管可选用 >19cm的
26
其他早期并发症
▪ 一过性心律失常、心脏传导阻滞：
▪ 避免导丝或导管插入过深，如发生应立即将 其退出心脏
▪ 神经淋巴管损伤
▪ 声音嘶哑
▪ 气栓、肺动脉破裂、瓣膜损伤、心脏穿 孔、填塞等
▪ 导丝勾住腱索 ▪ 注意置管体位
27
导管血栓形成
诊断：导管功能不良，排除位置不良
随着病人状况改善和使用期延长，发生率增加
导管隧道感染
隧道表面皮肤红肿热痛、皮下脓肿 可出现发热等全身症状 可由出口处感染发展而来 可进展为导管相关性败血症。
48
导管相关性血流感染的临床表现
临床表现
透析过程中寒战、发热 外周血培养和导管血培养均为阳性 部分患者透析间期体温正常 严重的患者持续发热
严重的可导致导管相关性败血症
预防：
避免脂肪餐，倒立，控制血红蛋白水平
处理：
血透中动静脉反接、改变病人体位、避免说话 溶栓治疗、抗凝治疗 改透析通路，重新置管
28
溶栓方案
K/DOQI尿激酶使用方案：
尽量吸出导管内肝素 用3ml或更小的注射器缓慢注射尿激酶
5000u/ml,共1ml进入堵塞的导管， 每10分钟注射生理盐水0.3ml共2次，使尿激酶
12
血栓形成
导管内、导管尖端血栓形成
尿激酶封管、溶栓 更换导管
导管外静脉血栓形成
发生率>50% 拔除或更换前超声检查 急性大范围静脉血栓可全身抗凝 必要时延迟拔管
13
导管脱出
处理 少量脱出，严格消毒后复位 大量脱出，拔管
预防 检查固定是否牢固； 若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管
11
导管相关感染
出口处感染：
表现为出口处皮肤红肿、结痂、疼痛，有脓性分泌物， 无全身症状、细菌培养（－） 加强消毒、换药，局部使用抗生素、不必拔管 如抗炎治疗无效，考虑拔管，重新插管。
全身感染：
发热、寒战，透析中发生者为典型。 留血培养、肝素抗生素封管； 经导管用抗生素，36-72小时，无效拔管； 置入新的导管，必需在抗生素治疗后，方可进行。
感染源来自于
置管处皮肤 导管入口处 回流的血液或输液 血行播散
44
发病机理
内外相通，皮肤屏障被破坏 病原体在导管壁上的粘附、定植增强
了对机体免疫清除和抗菌药物的抵抗 力 导管周围纤维蛋白鞘的形成，血栓和 疤痕组织的包裹减弱了人体和药物对 病原体的清除和杀伤作用
45
影响感染发生率的因素
增加医疗费用
（金葡菌感染$17000/次）。
42
不同透析通路的患者菌血症发生率
表示为
例次/（100患者·月）
动静脉内瘘
0.2
移植物内瘘
0.5
带袖套导管
5.0
无袖套导管
8.5
（数据来自美国疾病控制中心）
43
导管感染的病原体
包括细菌和真菌
以革兰氏阳性菌较多见（50-60%） 以金葡菌感染最严重
右侧为首选插管部位
股静脉（右侧首选）
紧急情况必需快速置入导管时 心肺功能脆弱患者 颈内静脉置管失败 卧床患者
尽量避免锁骨下静脉插管
易造成静脉狭窄和血栓形成
6
不同部位临时导管功能不良发生率
25.00% 20.00% 15.00% 10.00%
10.30%
6.60%
*19.50%
5.00%
预防
检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出 若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管 隧道口皮肤易退缩者，留足够长度皮下隧道 避免长期营养不良
39
导管袖套脱出后重新置管
原穿刺点再开口 原隧道口 退缩前位置 重做新隧道
算二类切口，预防性应用抗菌素
40
导管破损、断裂
锐器损伤
特制胶水、更换导管、使用圆针
低分子肝素皮下注射
31
导管周围静脉血栓发生率
静脉穿刺点，超声诊断
平均置管时间 血栓发生率
无袖套临时导管 36天
46.1%
带袖套长期导管 6月
18.2%
*来自浙医一院的数据
32
纤维袖套形成
留置导管史：大于3个月； 透析时表现：回血正常，引
血困难； 诊断：B超、静脉造影； 处理：
尿激酶动脉端滴注 Snare取栓导管套取 换管。
慢性磨损
更换导管、着质软衣物
动静脉接头磨损
更换接头
拔管失误，导管移位至中心静脉
41
导管相关性感染是透析导管主要的并发症
据报道发生率为0.5-5/1000导管日 影响导管的使用寿命 影响患者的身体状况和寿命
血流感染20%出现严重并发症 感染性心内膜炎、脓性关节炎 骨髓炎、硬膜外脓肿和败血症。
早期并发症
出血（误穿股动脉、大隐静脉、后腹膜血肿） 导管位置不良或异位（导管功能不良）
远期并发症
导管相关感染 血栓形成和血管狭窄（导管功能不良） 导管破损或脱出
10
导管功能不良
导管血流量不能持续达到200ml/min
调整导管位置（深度、方位） 动静脉端互换 患者体位、镇静 更换导管（长度、部位） 摄片排除导管异位
固定缝线应于袖套长 牢后剪除（一般4周）
术中或术后应用影像 设备确定导管头端位 置（上腔静脉和右心 房交界处）
19
左侧颈内静脉置管
右侧无法置管时 选用较长导管
（40cm以上） 因左侧颈内静脉入无
名静脉的角度较大， 撕脱鞘不要全部进入 体内 易异位至奇静脉 不通畅率较高
20
经股静脉置入带袖套导管
感染性心内膜炎、骨髓炎、甚至死亡。
如无临床表现，称之为导管内细菌定植
10%—50%的中心静脉导管虽无感染的临床症状， 但可培养到导管内定植的细菌。
是导管相关血流感染的10倍
49
血管内导管相关性感染(CRBSI)
至少一份经皮穿刺抽取血液培养为阳性，证实 存在菌血症或者霉菌血症，
同时伴有感染症状（例如发热、寒战、低血压 等），除血管内导管外，无其他明确感染灶。
析）
某些患者的特殊需要
美观、工作或生活需要（下肢残疾）
15
置管部位的选择
颈内静脉
右侧为首选部位
颈外静脉 股静脉
右侧为首选部位
髂外静脉或旋髂静脉 腰静脉等腹部大静脉
16
颈部置管的体位
患者去枕仰卧，取Tredlengberg’s位或平卧位 肩部垫高，外展，头部后仰20º-30º， 脸转向对侧 头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性
2
各种通路的适用时间（K-DOQI)
通路类型
股静脉临时导管 颈部临时导管 长期导管 动静脉內瘘
2006
7天 21天 数月 长期
最新
3天 7天 数月 长期
3
血透病人长期血管通路构成比的横向比较
100% 80% 60% 40% 20% 0%
2% 91% 日本
9%
70% 欧洲 自体內瘘
置管的部位病原体的密度和种类
感染机会——锁骨下<颈部<大腿根部
导管的材质和结构
带涤纶套<无涤纶套、硅胶导管和聚四氟乙烯<聚乙烯导管
患者的体质
尿毒症毒素的蓄积、免疫功能受损、高龄 高铁负荷、大剂量促红素、贫血、低蛋白 甲状旁腺疾病、糖尿病、外周动脉粥样硬化
导管的留置时间和使用频率
每天封管>每次透析封管
14
带袖套导管的置管适应证
中短期使用（数周——数月）
永久性通路尚未成熟，但需尽快透析的病人 作为永久性通路暂时不能使用或失败后再建的过渡 预计生存期小于数月的病人（如晚期肿瘤） 预计血液净化时间小于数月的病人（如等待亲属肾移植）
长期使用（数月——数年）
（永久性通路不能建立或建立失败或不能使用的病人） 血管条件差或耗竭 心血管功能差的病人（如能改善，可为中期使用） 永久性通路无法使用的病人（不能耐受的疼痛） 永久性通路不能满足临床需要的病人（每日透析、长时透
21
导管规格选择
置管途径不同，需置入长度不同
颈部置管尖端位于上腔静脉、右心房 股静脉置管尖端位置应位于下腔静脉 左侧置管应选用较右侧长的导管
根据患者身高、胖瘦、穿刺点，选择不同长度 导管
高位穿刺点 身高>175cm 肺气肿患者
22
带袖套的中心静脉透析导管的分类
Staggered Tip Split Tip
8
股静脉置管穿刺点
▪ 解剖特点：
▪ 全程与股动脉伴行 ▪ 至股三角底部转至股动脉
内侧 ▪ 自腹股沟中点后方移行为
髂外静脉
▪ 穿刺点：
▪ 腹股沟中点，股动脉搏动 最强点内侧0.5cm-1cm， 腹股沟韧带下2cm-3cm。
▪ 向脐或剑突的方向
仰卧位 ▪ 大腿外旋并30O外转 Nhomakorabea 膝盖稍弯曲
9
常见并发症及处理
还需满足以下某一条件：
导管半定量细菌培养阳性（＞15CFU），定量培养 阳性（＞103CFU），同时从导管培养出的细菌与 外周血培养结果一致（种属和药敏结果）；
从CVCs、外周静脉同时抽血送细菌定量培养，二 者细菌浓度比例超过5∶1；
同时从CVCs、外周静脉抽血送细菌培养，CVCs所 取血样培养出现阳性的时间比外周血早2个小时以 上。
预防
严格控制导管留置时间 尽可能早期更换永久通路 尽可能避免双侧颈部置管
回流障碍时
拔除导管 介入扩张或支架植入 结扎内瘘
更换导管时
先置入导丝 拔管后迅速置入新管
38
导管袖套脱出
原因
营养不良、隧道感染、外力、隧道口皮肤退缩
处理
消毒后部分塞回、固定导管，防止完全脱出 可原位更换导管，一般应重做隧道
到达导管远端， 抽吸导管，可重复操作
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溶栓方案（本中心）
尿激酶10000u/ml
透析前封管30分钟 每次透析后封管
尿激酶5000u/ml，5ml/h速度，A/V 端分别同时泵注2-4h
每次透析前 每日1次，5－7天
30
抗凝治疗
血小板抑制剂 华法林
初始每周，维持每月测PT 调整剂量，使INR＝1.1-2.0 以导管功能改善为标准。