后交叉韧带重建术的护理

中医入院评估
• 既往史：
2010年在柳州市人民医院诊断为垂体
病变，行伽马刀治疗。否认输血、中毒。 • 过敏史：否认药物、食物过敏史。 家族史：否认家族性遗传病史。
中医入院评估
• 查：T 36.2℃ P82次/分 R 20次/分
BP 122/78mmHg，体重：43kg。
中医入院护理评估
望诊 闻诊 切诊
痛，无其余明显不适，纳寐可，二便调。查体：生命 征正常。舌暗红，苔薄白，脉弦。专科检查：右膝皮 温及皮色正常，右膝部伤口愈合拆线，右下肢支具外 固定中，右足各足趾血运、感觉活动正常。住院期间 予镇痛对症处理。9/3患者小腹部隐痛不适，予妇科会 诊后对症处理，现症状缓解。
根据不同阶段，提出护理问题
舒适状态改变：疼痛 予损伤有关 疼痛评 分 3分 有跌倒的危险：与年龄，肢体活动障碍有 关，跌倒评分 6 分 紧张、焦虑：与手术及担心预后有关 知识缺乏：缺乏疾病、手术、功能锻炼等 相关知识
后交叉韧带损伤（PCL）重建术的护理查房
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康复训练
PCL
损伤原因
后交叉韧带
后交叉韧带（Posterior Cruciate Ligament， 缩写PCL），又称后十字韧带(内连筋)，是 膝关节重要的稳定结构，断裂后可导致膝关 节不稳症状，严重影响膝关节功能。
解剖
膝 关 节 前 面 观
膝 关 节 后 面 观
MRI：右膝后交叉韧带断裂并右胫骨内侧
平台骨髓水肿，右膝关节囊腔积液
片子
术前
术后
中医辨证
病因：车祸伤
本病当属 祖国医学 “伤筋”之 疾
病机：气滞血瘀型
病位：头部、右膝、筋肉
病性：属实
中医辨病辨证依据
因“车祸伤致右膝肿痛，活动不利” 为主症,经络受伤，气血逆乱，当属中 医“伤筋”病范畴。患者因跌扑损伤， 气血损伤，不循于经，气滞血瘀，不通 则痛，故见右膝部疼痛；局部筋脉损伤， 其连接之用丧失，故活动受限。舌暗红， 苔薄白，脉弦涩均为气滞血瘀之象。
直腿抬高锻炼：
腿提在 每保足保 原 抬下不 次持跟持 则 高做加 离膝 ： 抗增重 秒开关 慢 抬 阻强疼 分左床节 练肌痛 钟右面伸 保 习力、 ，， 直 持 。练肿 每缓厘， 慢 抬慢 胀 习 日放米 放 的 高下 处 如前 次下 至 直 。， 。 5 5-10 , , 20
(
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2
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推髌术
目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力， 改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。
后期：（4个月—6个月）
目的：全面恢复日常生活各项活动。 强化肌力及 关节稳定。 逐渐恢复运动。
此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或 盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全， 必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。
• 冷疗消肿，微波促进伤口干燥。
术后及目前情况
• 术后留置镇痛泵、尿管及伤口引流管，伤口 敷料外观干洁，下肢有弹力绷带包扎预防下 肢深静脉血栓，患肢肢端血运、皮肤感觉、 足趾活动正常。术后第一天予拔尿管、镇痛 泵。拔除后能自行小便。
现病史
患者术后第26天（四周），精神面貌得神，面色
有华，患者诉右膝无明显疼痛，活动受限轻，左膝疼
诊断
1
2
3
外伤史
体格检查
影像学
PCL损伤的诊断
• 外伤病史---损伤机制 • 症状---疼痛、不稳 • 体征---后抽屉试验阳性、后拉赫曼试验 阳性、胫骨结节Hale Waihona Puke Baidu陷阳性、胫骨外旋试 验、内外翻张力试验、反轴移试验 • 影像学---MRI
体格检查（一）
患者仰卧，屈膝90°，足平放床上，检查者两手环握小腿 上端做后推动作。
美国医学会分级(AM A)
损伤原因
其它 0.54%
原因
运动伤 32.62% 意外伤 66.84%
焦晨,敖英芳. 后交叉韧带损伤的临床流行病学研究[J]. 中国运动医学杂志, 2008, 27(4): 420-423.
损伤机制（一）
屈膝位胫骨上 端暴力作用
小腿上段突然后移
PCL损伤
继 续 后 移
股骨、胫骨及 髌骨骨折脱位
可合并
后关节囊撕裂
胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4．北京∶人民军医出版社，2012∶1041
损伤机制（二）
股骨髁附着部
膝过伸暴力
导致
PCL损伤
暴力继续
ACL损伤
胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4．北京∶人民军医出版社，2012∶1041
损伤机制（三）
用药及治疗情况
• 林格液及极化液等补液营养支持治疗，
不良反应：过敏反应。
• 头孢呋辛钠 作用：预防伤口感染
不良反应：过敏
• 七叶皂苷 作用：消肿
不良反应：长期使用可出现电解质紊乱，静脉炎
• 丹红作用： 活血化瘀。
不良反应：滴速过快可引起头晕头痛，过敏反应
• 泮托拉唑钠作用：预防应激性溃疡
不良反应可引起恶心、呕吐、过敏反应
疼痛评分 1分
2.自理能力下降：与疼痛活动受限有关 3.知识缺乏：缺乏疾病、手术、功能锻炼等相关
知识
4.潜在并发症：有跌倒的风险 跌倒评分6分、
关节僵硬、废用性肌萎缩、下肢深静脉血栓
术后护理
• ①一般护理 • ②体位护理 • ③情志、饮食调护
• ④功能锻炼
术后一般护理
• 术后予抬高患肢，冰敷膝关节处 20-30 分钟， 做好留置尿管、伤口引流管等的护理。 • 手术后 6 小时即可进食清淡容易消化的流质或 半流质食物， 24h 后可进食高蛋白、高维生素 及钙含量丰富的食物，忌油炸类高脂及刺激性 食物
中医治疗原则：内外用药、动静结合
舒筋活血、消肿散瘀、通经活络、行气 止痛的作用。 减轻或缓解了局部皮肤、肌肉、肌腱及 韧带的紧张, 挛缩或强直, 从而使气血 通畅。
改善局部组织营养, 利于功能恢复。
中药内服
按中医骨伤早、中、晚三期辨证用药 早期：用活血化瘀、行气、消肿止痛为主, 以复 元活血汤化裁;
护理要点
术前护理 心理准备：心理疏导 手术方式和注意事项、 介绍同种疾病以成功病例 术前检查：三大常规、凝血功能、血型、输血前全 套、血沉、C反应蛋白、肝肾功能；胸片、心电图 康复锻炼： 指导患者练习股四头肌收缩、踝泵等锻炼方法。
2018/1/1
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目前存在护理诊断
1.舒适状态改变：疼痛，筋络肌肤受损有关
后交 叉 韧带 PCL宽度: 13-15mm
ACL宽度: 6-8mm
交叉韧带的作用
ACL（前叉）
• 限制胫骨前移 • 限制胫骨旋转 • 限制膝关节过伸 • 限制膝外翻—协同内侧副韧 带 • 限制膝内翻—协同外侧副韧
•PCL（后叉）
•限制胫骨向后移位 •限制胫骨内旋转 •限制膝过伸 •限制侧方活动
带
后旋暴力 （足部固定） 导 致
胫骨后移并旋转
导 致
PCL损伤合并侧方结构损伤
胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4．北京∶人民军医出版社， 2012∶1041
PCL损伤的临床症状
• • • • 疼痛： 最常见的症状髌后痛、内侧间隙痛。 不稳 ： 可能无症状，楼梯时可能出现不稳症状。 关节退变 ：可能是不可避免的。 半月板撕裂 ： 外侧半月板纵向撕裂常见。
非手术治疗
用长腿石膏或支具固定患膝于屈曲30°位，应注
意将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致，固
定6周。
•
注：固定中锻炼股四头肌，以免肌萎缩。
手术治疗
交叉韧带重建术目前常 用：自体肌腱（股薄肌腱+半 腱肌腱）或异体肌腱
病史介绍
• 基本信息：患者黄熙媛，女，24岁，
因“伤后右侧额顶部疼痛约3天”于2017年 01月29日由急诊以“右侧额顶部软组织损伤” 收入外三科。于2017年02月08日转我科继续 治疗。 • 中医诊断：伤筋病 -气滞血瘀 • 西医诊断： 1、右膝后交叉韧带断裂 2、右侧额顶部软组织损伤 3、全身多处软组织损伤
恢复运动期：（7个月— 1年）
目的：全面恢复运动或剧烈活动。逐渐恢复剧 烈活动，或专项训练。强化肌力，及跑跳中关 节的稳定性。
简要病史
• 患者及家属诉约3天前发生车祸，被撞击至头部 及胸部，当时无昏迷，对受伤经过能回忆，感右 侧额顶部及右侧胸部疼痛，左侧下肢疼痛流血， 到我院急诊科就诊，予“右侧额顶部软组织损伤 ”收住外三科。 • 入院后予对症处理，患者头晕，给予脑反射改善 症状。于2017年02月08日转我科继续治疗。 • 转入后于2017年2月15日送手术室在腰硬外麻下 行关节镜下右PCL重建术，术后予心电监测，吸 氧，观察各生命体征；
影像学
正常PCL
损伤的PCL
治疗
• 非手术治疗：Ⅰ度和Ⅱ度的损伤 • 手术治疗： Ⅲ度损伤和复合型韧带损 伤
Trockey EL.Rupture of the posterior cruciate ligament of knee.J Bone Joint Surg(Br),1968,50;331-341
分析病人的生 理、心理、社 会：
患者青年人，性格开朗， 家庭和睦，与医护人员的 沟通良好。 患者担心预后情况，存在 焦虑、担心恐惧心理。通 过我们平时的治疗、护理 及家属的关心，患者能够 理解并积极配合治疗及护 理。
入院后辅助检查：阳性体征
超敏C反应蛋白 电解质 数值 （26/2） 7.71mg/L 1.87mmol/L 复查结果 （12/3） 正常 正常 临床意义 感染、术后的应 激反应 提示电解质紊乱
情志、饮食调护
• 加强与患者的沟通。适当介绍病情及治疗方案，使 患者对病情有初步的了解和科学的认识，以解出顾 虑。多听愉悦的音乐，看报或者多与朋友聊天。
• 指导其生活作息： 5-7点（大肠经当令）进行排便，排除体内垃圾 7-9点（胃经当令）吃早餐 11-13点（心经当令）睡好子午觉 21-23点（三焦经当令）休息时间
（注：1.首先将小腿恢复至正常位置；2.急性期由于患者疼痛和肌肉痉挛等会产生假阴性）
体格检查（二）
后拉赫曼试验
体格检查（三）
体格检查（四）
胫 骨 外 旋 试 验
在屈膝30°时外旋角增加，屈膝90°时外旋角减少，提示单 纯后外侧角损伤；在屈膝30°和90°时外旋角均增加，提示 后交叉韧带和后外侧角均受损伤。
• 术后密切观察切口渗出及血运情况，预防下肢 深静脉血栓。
• 术后要做好各项基础护理，心理护理。
• 患膝佩戴合适型号专用支具固定，佩戴方法 正确。
• 搓耳朵，刺激相关穴位可以减轻疼痛，（神 门、皮质下等），如果疼痛影响睡眠，遵医 嘱使用止痛药物。
体位护理
术后保持膝关节伸直位，避免过伸，限制膝关节 内外旋、内外翻活动。我科采用弹力绷带加压包 扎，外加卡盘式支具固定0度，抬高患肢 30度。
如图：准确定位髌骨的上下内外四缘，由患者或协助人 员四个方向推动
持拐指导
手 杖
关节镜下后交叉韧带重建康复计划
早期：炎性反应期（0－1周）术后总是锁定在全
伸膝位（随时防止胫骨向后下垂是重要的）
目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期负重
；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。（踝 泵 、股四头肌等长练习、腘绳肌等长练习、直抬腿 等练习 ）
详细内容
初期：（2—4周）
目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控 制能力稳定性；逐步改善步态。
• • • • • 1 被动屈曲至90—100°. 2 强化肌力练习。（直抬腿可达6分钟） 3 如关节无明显不稳，室内行走可脱拐。 4 伸展可达与健侧同。 5 开始指导下自行练习屈曲，方法见备注。
中期：（5周—3个月）
中期：以补肝肾、养气血、强筋骨为主, 佐以活
血化瘀, 以四物汤加减;
晚期：用补益气血和补益肝肾为主
功能锻炼
踝泵运动—用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，5分/组
，5组／小时。
• 股四头肌收缩（大腿前侧肌群）——即大腿肌肉绷劲及放松。应在不增加疼 痛的前提下尽可能多做。至少>500次/日
等长收缩不引起关节的活动
患者精神可，右膝部见轻度肿胀，舌暗红， 苔薄白。
口中及身无异味，声音正常
脉弦涩
右膝无明显疼痛，活动受限轻，左膝疼痛， 问诊 无其余明显不适，纳寐可，二便调
专科体征：
• 四肢肌力、肌张力正常，左侧下肢可见长约 6CM皮肤擦伤，局部肿胀，肢端血运、感觉 及足趾活动正常。
查体： 右浮髌试验（+-），后抽屉试验（+） lachman试验（+/-），麦氏征（+）
后交叉韧带（英文缩写PCL）：起于股骨内侧髁的外侧面,斜向后 下方,止于胫骨髁间隆起的后部和外侧半月板的后角
局部解剖
股骨内侧髁的外 起点 侧面 走形 斜向后下方
胫骨髁间隆起的后 止点 部和外侧半月板的 后角
解剖
外 侧 内 侧
PCL长度: 31.0~37.0mm, ACL长度: 22-41mm
前交 叉 韧带